黃佳敏

摘要：隨著我國衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療改革的層層深化推進，2020年我國全面取消衛(wèi)生材料收入加成，這是繼2017年取消藥品加成以來，又一項醫(yī)改的重要調(diào)整舉措。這一政策的落地，給公立醫(yī)院的管理帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)，取消加成前后醫(yī)院收入、醫(yī)療成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、運營機制、績效考評發(fā)生根本性的變化。本文通過描述公立醫(yī)院取消耗材加成政策的實施背景，分析耗材零加成后對醫(yī)院管理的影響，并針對醫(yī)院如何提升運營管理水平，減少取消耗材加成帶來的負面影響提出建議性策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院、取消耗材加成、經(jīng)濟運營

一、實施公立醫(yī)院取消衛(wèi)生材料加成政策的背景

為了緩解醫(yī)患糾紛矛盾日益惡化，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，國家出臺一系列方針政策改善人民群眾的就醫(yī)問題。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，醫(yī)用耗材在就醫(yī)治療過程中應(yīng)用越來越廣泛，因此在公立醫(yī)院的收入和成本中所占比重也逐漸增大，醫(yī)用耗材的問題也日漸凸顯，如此高額的醫(yī)療費用會轉(zhuǎn)嫁到患者身上，提高病人醫(yī)療費用和國家醫(yī)保支付費用。2019年7月，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》做出工作指示：2019年底前各地公立醫(yī)院必須全面取消醫(yī)用耗材加成，自此，多地先后制定并實施了針對取消醫(yī)用耗材加成的綜合改革政策。這一政策的實行，實現(xiàn)了藥醫(yī)分離的，打破了過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”的格局，逐步過渡為“以技養(yǎng)醫(yī)”的層面。

二、取消耗材加成對醫(yī)院經(jīng)濟運營的影響

1、積極影響。第一，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。衛(wèi)生材料零加成就是指，患者使用的衛(wèi)生材料按照該材料的成本價結(jié)算，不再按照一定比例加成后收取醫(yī)療費用，這在一定程度上減少病人使用醫(yī)用耗材的醫(yī)療費用，病人不再承擔(dān)耗材溢價部分的費用，使用的耗材均以定價作為銷售價格，也就減輕病人就醫(yī)的負擔(dān)和國家醫(yī)保支付額，讓日漸緊張的醫(yī)患關(guān)系得到平穩(wěn)，人民身體健康得到保障;第二，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。取消耗材加成之前，醫(yī)院耗材收入分為兩個部分，即衛(wèi)生材料自身的成本和在成本基礎(chǔ)上按照一定比率加成的收入，加成收入可作為醫(yī)院的有效收入，彌補醫(yī)院成本支出的虧損。取消加成后醫(yī)用耗材的收入等于成本，無法為醫(yī)院運營創(chuàng)造收益，隨之醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療收入的比例下降，在其他條件不變的情況下，技術(shù)勞務(wù)性收入有所增長，提高了醫(yī)務(wù)人員的勞動性收入，讓醫(yī)療收入更加合理;第三，有利于樹立正確的醫(yī)療服務(wù)價值觀。隨著藥品和耗材加成的取消，醫(yī)生無法從開貴藥、開大處方、多開處方、使用高額衛(wèi)生材料中獲利，切斷了醫(yī)院、醫(yī)生、供貨商之間的利益關(guān)系，使之轉(zhuǎn)變觀念和思維模式，趨向于做好醫(yī)療服務(wù)，著利于提高醫(yī)療技術(shù)和治療水平，向醫(yī)療質(zhì)量要效益，在新的醫(yī)改形式下創(chuàng)造新的出路。

2、消極影響。第一，補償難以彌補虧損。藥品加成取消后，財政給予醫(yī)院一定的補償金額，另外護理費、治療費、診查費、手術(shù)費等各項醫(yī)療服務(wù)性收費價格的即使有所增長，也難以彌補加成收入取消的損失;第二，醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力過大。一直以來，衛(wèi)生材料的加成收入對公立醫(yī)院的運營發(fā)揮著舉足輕重的作用，無論是一兩元的注射用針頭，還是高值耗材人工晶體、心臟支架等在醫(yī)療過程中都廣泛使用。取消耗材加成后，補償政策未能及時補充這部分的缺口，增加了醫(yī)院經(jīng)濟負擔(dān)，特別對于使用高值耗材較多的專科醫(yī)院和醫(yī)療科室來說，更是肩負巨大壓力;第三，人才隊伍建設(shè)出現(xiàn)困境。耗材加成取消，公立醫(yī)院總收入減少，部分科室收入縮水，分配到醫(yī)護人員的工資薪金相應(yīng)減少，因此醫(yī)護人員工作的積極性受到影響，增加醫(yī)院人力資源成本，科室和醫(yī)院工作的開展會更加被動，如果不盡快調(diào)整補償機制，醫(yī)護人員流向私立醫(yī)院或重新?lián)駱I(yè)，人才的流失不利于醫(yī)院人才隊伍的建設(shè)，給醫(yī)院造成更大的經(jīng)濟損失。

三、取消耗材加成后醫(yī)院經(jīng)濟運營管理對策和建議

1、搭建耗材供應(yīng)鏈管理模式，實現(xiàn)智能化管理

隨著藥品、耗材零加成的實施，以進價定銷價，醫(yī)院僅收回耗材的成本價格，增加了醫(yī)院的采購、運輸、儲存、毀損、人力等管理成本，醫(yī)院必須創(chuàng)新、升級管理運行模式，將運營成本降到最低。目前SPD零庫存管理模式得到大型公立醫(yī)院的普遍認可，該模式將供應(yīng)、管理、配送融為一體，SPD系統(tǒng)篩選優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商、選擇合適的配送時間，直接與供貨商對接完成采購、驗貨、收貨、配送、對賬等流程，對高值耗材實行一物一碼全程跟蹤管理，并與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)對接，是實現(xiàn)業(yè)財一體化的管理模式，大大提高醫(yī)院物資管理的效率。

另外，SPD庫利用智能柜進行儲存物資管理，特別對于高值耗材，智能柜可識別每一個物資的供貨商、規(guī)格、效期、入庫、出庫和自動盤點，若有物資出現(xiàn)缺貨或者近效期，智能柜設(shè)置有預(yù)警提醒功能，并與SPD庫信息系統(tǒng)平臺連接，庫管通過采取、指紋識別才可以使用智能柜，進一步增加物資管理的安全性和使用效率。

2、完善全面預(yù)算體制，做好耗材成本的精細化管理

科學(xué)的全面預(yù)算體制有利于醫(yī)院提升經(jīng)濟運營的能力，有利于保障醫(yī)院各項經(jīng)濟管理活動有序進行，是實施成本管控的有效手段。各科室根據(jù)實際情況，認真做好預(yù)算編制工作，成本開支嚴格遵循預(yù)算管理制度，層層落實到位，預(yù)算和費用使用情況與績效考評掛鉤，對于耗材使用率高的科室要特別指導(dǎo)監(jiān)管，發(fā)揮全面預(yù)算管理為醫(yī)院增收降費的作用。

探索醫(yī)院耗材精細化管理。首先，嚴格耗材采購制度。醫(yī)院選擇價格低、質(zhì)量優(yōu)、品牌好、對機構(gòu)長遠發(fā)展有利的供應(yīng)商建立購銷關(guān)系，對首次申請使用的耗材，測算其使用價值、成本價格、使用合理性和安全性，控制購買數(shù)量，以免造成庫存積壓;其次，控制庫存成本。耗材一級庫實行“零庫存”管理，各科室建立二級庫，科室可直接通過信息系統(tǒng)給供應(yīng)商提交耗材需求和庫存信息，供應(yīng)商直接將耗材送至該科室，庫管直接到科室進行入庫驗收，這樣提高了物資周轉(zhuǎn)率，減少了庫存儲備成本及院內(nèi)人員采購、配送成本，例如醫(yī)院檢驗試劑的管理普遍采用該方式。最后，強化醫(yī)務(wù)人員和管理人員控費意識，對不按照計劃使用耗材、造成耗材資源浪費的醫(yī)護人員，以及由于管理疏忽未能及時處理過期耗材導(dǎo)致毀損的庫管人員，給予相應(yīng)的處罰扣款?？傊龊贸杀揪毣芾硪I(lǐng)導(dǎo)重視、制度健全、抓重放輕、層層落實、循序漸進、加強監(jiān)管、嚴格考核。

3、力爭財政補助，探索醫(yī)療服務(wù)定價機制

取消耗材加成后，不同醫(yī)院自身業(yè)務(wù)類型、級別的不一致，造成虧損程度也不一樣，特別是對于高值耗材使用率高的醫(yī)院，資金缺口更大。醫(yī)院測算取消加后須得到的補償水平，與上級政府主管部門溝通，力爭向政府增加財政補助。政府應(yīng)對各公立醫(yī)院的政策實施進展、耗材使用、在取消加成后經(jīng)濟困境，完善公立醫(yī)院的補償機制，增加對公立醫(yī)院的專項財政投入，保障醫(yī)護人員的收入，維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。

近三年來，醫(yī)療服務(wù)項目價格已進行幾次調(diào)整，從新舊價格的對比來看，彰顯了醫(yī)療人員勞務(wù)性價值，提高了醫(yī)療技術(shù)難度大、風(fēng)險高的服務(wù)項目價格，基本符合“控總量、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展”的原則，但是這依然難以彌補取消耗材加成帶來的資金損失。所以，還需要建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，進一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)療服務(wù)收費與醫(yī)療技術(shù)、風(fēng)險更加吻合，繼續(xù)降低檢查檢驗費用標(biāo)準(zhǔn)，遏制不合理醫(yī)療收入的增長，實現(xiàn)差異化的醫(yī)療服務(wù)價格體系，增大價格的杠桿作用，引導(dǎo)患者根據(jù)病情輕重選擇就醫(yī)機構(gòu)和治療方案，確保醫(yī)院各項事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展。

4、強化分級診療機制，充分整合醫(yī)療資源

加大分級診療盒轉(zhuǎn)診政策的實施力度，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)運營投入，提高在崗位醫(yī)生

的學(xué)歷資質(zhì)，為他們創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)、進修深造機會，同時引進的醫(yī)術(shù)精湛全科醫(yī)生，縮小基層衛(wèi)生服務(wù)人員與二、三甲醫(yī)院的工資，壯大基層醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍，提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療實力，鼓勵醫(yī)療專家定期下基層看診指導(dǎo)，分散患者到大醫(yī)院就診的機率，一定程度上解決三級醫(yī)院存在“看病難”、“一號難求”的局面。城市二、三甲醫(yī)院藥突出定位，重點對疑難雜癥和危重病例進行治療，提升醫(yī)治重癥危病的水平。一方面，引進高學(xué)歷、臨床經(jīng)驗豐富的學(xué)科帶頭人，帶領(lǐng)協(xié)調(diào)科室各項業(yè)務(wù)發(fā)展，

打造重點學(xué)科建設(shè)，加大對各醫(yī)療?？茖＜业膶ν庑麄?另一方面，醫(yī)院定期和不定期對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)和后續(xù)教育，定期組織考試考核，為他們創(chuàng)造學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機會，舉行醫(yī)療技能競賽，將職稱、競賽獲獎與績效考核相結(jié)合，將理論和技能更好的服務(wù)于臨床工作。

耗材加成取消后，要充分利用醫(yī)院資源創(chuàng)收，例如設(shè)立日間病房、開展日間手術(shù)、加強設(shè)備的核算和監(jiān)管，疏導(dǎo)門診就診排隊、研究手術(shù)住院排隊機制、加大周末手術(shù)鼓勵等。這樣有利于提高設(shè)備的使用效率和病床的利用率，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語

綜上所述，取消耗材加成對患者就醫(yī)和公立醫(yī)院的影響都意義深遠，在新的醫(yī)改背景下，一方面要以人為本、注重民生問題，降低病人醫(yī)療費用，提高人們?nèi)罕姷慕】邓胶蜕钯|(zhì)量;另一方面又能保證醫(yī)院長期穩(wěn)定發(fā)展，更好的為人民的健康服務(wù)，要統(tǒng)籌兼顧兩者關(guān)系我們還有很長的路要走。

參考文獻

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