唐媛媛，柏紅，湯建平

(宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇省宿遷市 223800)

醫(yī)院采購專業(yè)性強(qiáng)、種類多、金額大，是保障醫(yī)院良好運(yùn)行的重要一環(huán)，也是醫(yī)院監(jiān)察及管理的重點之一。大多數(shù)醫(yī)院的采購工作是由不同的職能部門執(zhí)行，各部門同時行使采購的“調(diào)研”權(quán)和“執(zhí)行”權(quán)。目前大部分醫(yī)院采購業(yè)務(wù)崗位設(shè)置未做到不相容崗位相分離，使得各崗位責(zé)任不清、缺乏相互牽制，易發(fā)生舞弊、腐敗現(xiàn)象[1]。采購權(quán)分散導(dǎo)致采購人員大多是非專業(yè)人員組成，其專業(yè)水平、談判能力、綜合素質(zhì)無法滿足醫(yī)院采購工作的需要[2]，另外，招標(biāo)部門分散，整體集中管理難度大[3]。

根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》的定義，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內(nèi)的或者采購限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為，屬于政府采購行為，應(yīng)遵守政府采購相關(guān)法規(guī)并接受財政、紀(jì)檢部門監(jiān)督。筆者通過對樣本醫(yī)院政府采購項目的研究，探討公立醫(yī)院政府采購模式如何優(yōu)化及根據(jù)績效評審“3E”標(biāo)準(zhǔn)衡量采購模式優(yōu)化前后采購結(jié)果的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性，為優(yōu)化公立醫(yī)院政府采購行為及管理提供參考。

1 資料與研究方法

1.1 資料來源

根據(jù)便利抽樣原則選取江蘇省南京市兩家公立醫(yī)院和宿遷市一家公立醫(yī)院，這三家公立醫(yī)院傳統(tǒng)的采購模式均為按照物資品類由對應(yīng)職能部門負(fù)責(zé)采購，醫(yī)學(xué)工程處、總務(wù)處、信息處有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備、后勤物資、信息軟硬件從調(diào)研、采購到驗收的全流程采購權(quán)，采購不相容崗位不分離，本文稱其為職能科室一貫制采購模式。為優(yōu)化采購管理降低采購風(fēng)險，三家公立醫(yī)院陸續(xù)對醫(yī)院采購工作進(jìn)行了改革，將所有采購品類按照采購階段劃分采購職責(zé)，設(shè)立院采購管理委員會，下設(shè)管理分會，管理各類物資的采購審批，由醫(yī)學(xué)工程處、總務(wù)處、信息處匯總調(diào)研相應(yīng)設(shè)備、物資、軟件采購需求，設(shè)招標(biāo)管理辦公室，負(fù)責(zé)全院采購項目招標(biāo)執(zhí)行過程及合同簽訂，采購標(biāo)的到貨后由需求調(diào)研科室主導(dǎo)多科室協(xié)同驗收。

本文分別選用三家公立醫(yī)院一貫制采購模式及分階段采購模式下12個月內(nèi)的所有政府采購項目進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)“3E”評審標(biāo)準(zhǔn)計算優(yōu)化前后兩種采購模式下采購績效，對比各項績效指標(biāo)的變化。

1.2 數(shù)據(jù)來源

本文選取三家公立醫(yī)院采購模式變更前后12個月內(nèi)在市政府采購網(wǎng)公示的政府采購項目作為研究對象。

1.3 關(guān)鍵研究指標(biāo)

本研究將采用績效評價中常用的3E標(biāo)準(zhǔn)對兩種采購模式下醫(yī)院采購績效進(jìn)行評估。1995年著名學(xué)者特里·芬維克(Terry Fenrick)提出的“3E”評價標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已構(gòu)成了績效評價理論的基本原則，即在績效評審中對兩種采購模式下采購結(jié)果的經(jīng)濟(jì)性(Economy)、效率性(Efficiency)和效果性(Effectiveness)的審核[4]。本研究中采購數(shù)據(jù)及結(jié)果取三家醫(yī)院的平均值。

經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)：指達(dá)成采購目標(biāo)所使用的政府財政資金最小，衡量指標(biāo)為政府采購資金節(jié)約率。

采購資金節(jié)約率=∑(項目預(yù)算資金-實際采購資金)/采購預(yù)算資金×100%。

效率性指標(biāo)：指采購過程使用時間、資金、人員的使用效率，衡量指標(biāo)為采購履行率、采購規(guī)模效率、人員效率。

采購履行率=實際采購項目數(shù)/計劃采購項目數(shù)×100%。

采購規(guī)模效率=采購總額(萬元)/采購次數(shù)。

人員效率=采購總額(萬元)/采購人數(shù)。

效果性指標(biāo)，指采購成果達(dá)到采購目的和預(yù)期結(jié)果的程度，衡量指標(biāo)為采購目標(biāo)實現(xiàn)率、采購產(chǎn)品用戶滿意率。該研究對貨物或服務(wù)到貨后進(jìn)行問卷調(diào)查，請使用者對采購結(jié)果進(jìn)行選擇，結(jié)果分為“滿意、合格、不滿意”。

采購目標(biāo)實現(xiàn)率=實現(xiàn)采購目標(biāo)的采購金額(滿意+合格項目)/集中采購金額×100%。

采購產(chǎn)品用戶滿意率=用戶滿意產(chǎn)品(滿意項目)/產(chǎn)品總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 采購資金節(jié)約率

兩種采購模式下三家公立醫(yī)院政府采購項目的資金節(jié)約率見表1。

2014年四川省采購物資類資金節(jié)約率為4.39%，工程類項目資金節(jié)約率為8.76%[5]，同年內(nèi)蒙古自治區(qū)政府采購資金節(jié)約率為11.14%[6]，醫(yī)院集中采購在不同的國家可以節(jié)約10%～15%不等的資金[7]。一貫制采購模式及分階段采購模式下該院采購資金節(jié)約率均符合國際國內(nèi)平均水平，分階段采購模式資金節(jié)約率略有上升，可能與采購隊伍更加專業(yè)、采購管理手段更加先進(jìn)有關(guān)，同時分階段采購模式形成了有效的前后監(jiān)督閉環(huán)，也促使各采購部門更注重采購資金的節(jié)約率。

表1 兩種采購模式下采購資金節(jié)約率比較

2.2 采購效率

兩種采購模式下三家公立醫(yī)院政府采購項目的效率見表2。

表2 兩種采購模式下采購效率比較

分階段采購模式100%的完成了采購任務(wù)，一貫制采購模式下采購履行率未達(dá)到100%可能因為采購權(quán)限集中于一個部門導(dǎo)致采購履行率缺乏監(jiān)督，采購人員對采購任務(wù)的時效性缺乏重視，使得年度內(nèi)采購計劃不能按時完成。分階段采購模式下采購人員效率大幅提高，人均平均操作項目數(shù)是原模式下的1.69倍，采購金額是原模式的1.33倍。但是采購規(guī)模效率下降16.05%，可能與分階段采購模式下調(diào)研部分僅負(fù)責(zé)前段調(diào)研，對后期招標(biāo)采購的整合性欠缺考慮，移交招標(biāo)部門采購項目較分散。也可能原本可以由各管理科室利用網(wǎng)上商城采購的零散項目由于考慮到職能分離也移交招標(biāo)采購部門進(jìn)行了招標(biāo)，導(dǎo)致規(guī)模效率下降。

2.3 采購目標(biāo)實現(xiàn)率及用戶滿意率

醫(yī)院的政府采購工作是政府采購體系中比較特殊的一部分，對產(chǎn)品質(zhì)量有著較高的要求[8]，因此采購目標(biāo)實現(xiàn)率十分重要。本研究對三家醫(yī)院兩種采購模式下的采購項目各隨機(jī)抽取20項，采用遠(yuǎn)程或當(dāng)面訪談的方式對采購結(jié)果進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，分階段采購模式下采購目標(biāo)實現(xiàn)率由98%提高到100%，用戶滿意率也從95%提高到98%。模式改變后采購調(diào)研科室與采購執(zhí)行科室一同為臨床需求科室服務(wù)，互相提醒及監(jiān)督，有利于提高采購目標(biāo)實現(xiàn)率及用戶滿意率。

3 討論

3.1 分階段采購模式提高醫(yī)院采購?fù)该鞫?，利于廉政建設(shè)

醫(yī)院政府采購專業(yè)性強(qiáng)、種類繁雜，采購監(jiān)管難度大。采購監(jiān)督應(yīng)包括對采購需求審核、招標(biāo)評審、合同簽訂、物品驗收等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，僅僅依靠評審現(xiàn)場的監(jiān)督無法實現(xiàn)對采購的全過程監(jiān)督[9]，因此，采購業(yè)務(wù)應(yīng)主要把握的原則之一是牽制，體現(xiàn)在不相容崗位相互分離[10]，采購的關(guān)鍵環(huán)節(jié):“決策”與“執(zhí)行”應(yīng)分別由不同的部門負(fù)責(zé)[11]。

一貫制采購模式由一個采購部門承擔(dān)某項采購任務(wù)從調(diào)研到驗收全流程的采購工作導(dǎo)致權(quán)利過于集中，監(jiān)管難度大；分階段采購模式將采購需求制定歸于醫(yī)學(xué)工程處、總務(wù)處、信息處三個采購管理部門負(fù)責(zé)，開評標(biāo)過程及簽訂合同歸于招標(biāo)管理辦公室操作，將采購調(diào)研與執(zhí)行過程區(qū)分開來，驗收又回到采購管理部門主導(dǎo)，多部門協(xié)同執(zhí)行。分階段采購模式讓采購部門之間形成齒輪式工作鏈，采購部門互相前后監(jiān)督，形成監(jiān)督閉環(huán)，在完善的制度體系保證下，各項采購工作公開透明，整個采購活動中不同部門之間形成有效制衡。

3.2 分階段采購模式有利于提高醫(yī)院采購效率及優(yōu)化采購效果

新醫(yī)改后公立醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)壓力明顯加大，巨大的經(jīng)濟(jì)壓力勢必對醫(yī)院采購的效益期望和性價比提出更高的要求，這也對醫(yī)院采購管理創(chuàng)新提出了新的要求[12]。

分階段采購模式有利于采購管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一貫制采購模式下不同的采購管理科室需要編寫各自的采購規(guī)章制度，各部門之間難以做到有效統(tǒng)一，各部門對法規(guī)理解也不相同，不同科室采購執(zhí)行的細(xì)則甚至相互沖突。分階段采購模式打破采購物資分類造成的工作壁壘，使全院采購工作成為一個整體，由院采購管理委員會編制相關(guān)規(guī)章制度，減少了不同科室的重復(fù)編制工作，統(tǒng)一規(guī)范了全院采購準(zhǔn)則及行為，有利于采購工作管理及效率的提升。醫(yī)院采購的規(guī)范有序，也是醫(yī)院治理能力和服務(wù)提升的表現(xiàn)。

分階段采購模式有利于形成專業(yè)的采購隊伍。醫(yī)院采購涉及人員多，工作冗雜，從前期市場調(diào)研、產(chǎn)品分析到后期招標(biāo)采購、簽訂合同、驗收入庫時間跨度大，多科室一貫制采購模式下采購人員分散導(dǎo)致培訓(xùn)成本大、專業(yè)考核難。而且各科室采購人員調(diào)動頻繁，不便于形成采購專業(yè)隊伍。同時采購各階段對專業(yè)性要求的側(cè)重點不同，采購工作人員不可能在每一階段都是專家。分階段采購模式下招標(biāo)管理辦公室專門負(fù)責(zé)招標(biāo)工作，經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)化的培訓(xùn)及大量工作實踐，能夠較專業(yè)地開展招標(biāo)采購工作；而醫(yī)學(xué)工程處、總務(wù)處、信息處擺脫了開評標(biāo)、合同簽訂、檔案歸集等繁瑣工作，能夠?qū)Ｗ⒂诓少徏夹g(shù)參數(shù)的研究，各科室集中專業(yè)優(yōu)勢完成采購階段性的工作，使采購隊伍更加專業(yè)化，采購專業(yè)度及效率性均得到大幅提高。

3.3 分階段采購模式的不足之處

分階段采購模式將采購業(yè)務(wù)切割成不同的階段容易使醫(yī)院的采購業(yè)務(wù)缺乏整體規(guī)劃性，各部門的采購業(yè)務(wù)如不能做到有效的統(tǒng)一管理，則醫(yī)院采購工作在分散采購權(quán)利的同時也分散了采購責(zé)任，容易導(dǎo)致各部門機(jī)械執(zhí)行某一階段的采購任務(wù)而不注重采購資源的統(tǒng)一歸集和調(diào)配，造成采購人力、物力資源的浪費。

3.4 分階段采購模式需要落實采購責(zé)任人及績效考核制度

分階段采購模式需要配合積極的責(zé)任制和績效考核制度才能更好地發(fā)揮政府采購節(jié)約職能。分階段采購模式需要積極發(fā)揮醫(yī)院采購管理委員會的組織管理監(jiān)督作用，由采購管理委員會對年度采購工作成果及下一年度采購工作計劃進(jìn)行審核。采購管理委員會委派監(jiān)督人員聯(lián)合審計處、計財處、紀(jì)委監(jiān)察室對日常采購工作進(jìn)行指導(dǎo)及監(jiān)督，保證醫(yī)院采購工作統(tǒng)一部署。我國醫(yī)院政府采購工作還可以借鑒美國政府采購的“合同官”制度，合同官在采購方面有充分的自主決策權(quán)，與其權(quán)力相對等的是合同官對采購的全權(quán)負(fù)責(zé)，一旦采購被發(fā)現(xiàn)問題，即使合同官已經(jīng)轉(zhuǎn)崗或退休，也會被追究法律責(zé)任[13]。采購管理委員會統(tǒng)一管轄、“合同官”對項目全權(quán)負(fù)責(zé)的制度可以彌補(bǔ)分階段采購模式下各科室僅對采購某一環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)而忽視整體醫(yī)院利益的弊端，而“權(quán)責(zé)對等”的追責(zé)制度能夠極大程度上震懾預(yù)防腐敗行為的發(fā)生，督促“合同官”盡職盡責(zé)采購。

醫(yī)院政府采購需制定更加細(xì)化、更加貼合實際工作的評估方法和績效指標(biāo)，建立更加完善的績效考核體系[14]。采購管理評價指標(biāo)不僅有利于全面地對醫(yī)院采購管理進(jìn)行評估，動態(tài)了解醫(yī)院的采購現(xiàn)狀，同時還有助于不斷完善采購制度與流程，提高醫(yī)院整體管理水平[15]。有效的績效考核制度可以彌補(bǔ)人為管理的疏漏，提高采購工作積極性及責(zé)任心。不同采購任務(wù)科室內(nèi)部需要制定細(xì)化的考核制度，同時醫(yī)院需加強(qiáng)采購全流程的績效考核制度。由“合同官”或類似職能的審計部門對采購相關(guān)各部門工作進(jìn)行考核，對不同采購科室之間的工作銜接及最終的采購結(jié)果進(jìn)行考核，并定期組織召開采購管理會議，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理，形成有效的循環(huán)改進(jìn)。

綜上，筆者通過實證研究，對江蘇省三家公立醫(yī)院的政府采購模式優(yōu)化進(jìn)行了探討，并對優(yōu)化前后采購結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)分階段采購模式下資金節(jié)約率、采購人員效率、采購滿意度及采購?fù)该鞫染兴岣?，但是采購?guī)模效率下降。建議醫(yī)院進(jìn)一步建立明確的責(zé)任人制度及細(xì)化可行的績效考核制度，提高醫(yī)院政府采購管理水平。