林邦邦，彭沛演，徐瑞鳳，邱華巧

(1.泉州市兒童醫(yī)院，福建省泉州市 362000;2.泉州市中醫(yī)院，福建省泉州市362000;3.泉州市衛(wèi)生健康委員會(huì)，福建省泉州市362000)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，涉及醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制與利益機(jī)制，是能否順利推進(jìn)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵[1]。學(xué)者馬偉杭等[2]認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是極為重要的經(jīng)濟(jì)杠桿，對(duì)患者流向具有引導(dǎo)作用，不但直接關(guān)系到群眾的切身利益，也決定著醫(yī)院的生存與發(fā)展，其調(diào)整是否科學(xué)、合理，意義重大。2018年2月，為優(yōu)化公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，福建省沿海某市將普通門診、門急診留觀、便民門診的診查費(fèi)、815項(xiàng)三級(jí)及以上手術(shù)類項(xiàng)目費(fèi)調(diào)高，同時(shí)降低了75項(xiàng)檢驗(yàn)、18項(xiàng)檢查等項(xiàng)目費(fèi)。本研究以該市26家二級(jí)以上公立醫(yī)院調(diào)價(jià)前后一年的運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，探討調(diào)價(jià)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生的實(shí)際影響，為該市和我國其他地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整提供政策啟示。

1 資料來源和方法

本研究抽取該市26家二級(jí)及以上公立醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象，其中綜合性醫(yī)院13家、中醫(yī)類醫(yī)院8家、專科類醫(yī)院5家，三級(jí)醫(yī)院10家、二級(jí)醫(yī)院16家。通過設(shè)計(jì)調(diào)查表，委托市級(jí)衛(wèi)生行政部門獲取調(diào)查對(duì)象調(diào)價(jià)前一年(2017年4月至2018年3月)及調(diào)價(jià)后一年(2018年5月至2019年4月)的財(cái)務(wù)運(yùn)行數(shù)據(jù)。

通過Excel和SPSS 23.0等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工具進(jìn)行分析，正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)進(jìn)行描述，非正態(tài)定量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)進(jìn)行描述。全部調(diào)查對(duì)象調(diào)價(jià)前后門診和住院各項(xiàng)次均費(fèi)用、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化情況的差異性比較，若符合正態(tài)分布，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)價(jià)前后醫(yī)療服務(wù)量變化情況

表1的結(jié)果可知，調(diào)價(jià)后一年，該市二級(jí)以上醫(yī)院的總門急診人次數(shù)為1 368.00萬，相比調(diào)價(jià)前一年增長107.14萬人次，增長率為8.50%，其中，二級(jí)醫(yī)院的門急診人次數(shù)增長5.85%，三級(jí)醫(yī)院的門急診人次數(shù)增長10.31%。調(diào)價(jià)后一年總的出院人次數(shù)為61.96萬，相比調(diào)價(jià)前一年增長2.96萬，增長率為5.01%，其中，二級(jí)醫(yī)院的出院人次數(shù)增長3.05%，三級(jí)醫(yī)院的出院人次數(shù)增長6.29%。三級(jí)醫(yī)院的門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)增長速度均快于二級(jí)醫(yī)院。

表1 調(diào)價(jià)前后一年醫(yī)療服務(wù)量變化情況(萬人次)

2.2 調(diào)價(jià)前后醫(yī)療收入變化情況

表2的結(jié)果可知，調(diào)價(jià)后一年與調(diào)價(jià)前一年相比，醫(yī)療總收入的增幅為16.47%，其中門診收入和住院收入，分別增長21.57%、12.86%，漲幅均高于醫(yī)療服務(wù)量的增幅。門診收入中，增長最快的是診查收入，增幅達(dá)104.00%，該指標(biāo)的增長較符合此次該市調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政策導(dǎo)向。檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入的增幅均超過15.00%，與醫(yī)療總收入的增幅基本保持一致。住院收入中，床位收入處于負(fù)增長，診查收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入的增幅均超過15.00%，化驗(yàn)收入、護(hù)理收入、藥品收入的增幅在6.00%左右。

表2 調(diào)價(jià)前后一年醫(yī)療收入變化情況

2.3 調(diào)價(jià)前后門診次均費(fèi)用變化情況

由表3可知，調(diào)價(jià)后一年的門診次均費(fèi)用為215.82元，相比調(diào)價(jià)前一年增長24.90元，增長率13.04%，經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即調(diào)價(jià)后的門診次均費(fèi)用比調(diào)價(jià)前高。從門診次均費(fèi)用的各個(gè)構(gòu)成方面看，調(diào)價(jià)后一年的次均藥品費(fèi)、次均診查費(fèi)分別為94.65元、19.92元，相比調(diào)價(jià)前一年分別增長11.59元、8.79元，增長率分別為13.96%、79.01%，經(jīng)檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即調(diào)價(jià)后一年的門診次均藥品費(fèi)、次均診察費(fèi)比調(diào)價(jià)前一年高。而調(diào)價(jià)后一年的次均檢查費(fèi)、次均化驗(yàn)費(fèi)、次均耗材費(fèi)相比調(diào)價(jià)前一年雖有所增長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即調(diào)價(jià)前后是沒有差異的。

2.4 調(diào)價(jià)前后住院次均費(fèi)用變化情況

由表4的結(jié)果可知，調(diào)價(jià)后一年的住院次均費(fèi)用為5 620.30元，相比調(diào)價(jià)前一年增長263.52元，增長率為4.92%，經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即調(diào)價(jià)后的住院次均費(fèi)用比調(diào)價(jià)前高。從住院次均費(fèi)用的各個(gè)構(gòu)成方面看，調(diào)價(jià)后一年的次均檢查費(fèi)、次均耗材費(fèi)相比調(diào)價(jià)前一年分別增長13.48元、4.14元，增長率分別為13.48%、4.14%，經(jīng)檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即調(diào)價(jià)后一年的住院次均檢查費(fèi)、次均耗材費(fèi)比調(diào)價(jià)前一年高。而調(diào)價(jià)后一年的次均化驗(yàn)費(fèi)、次均手術(shù)費(fèi)、次均藥品費(fèi)相比調(diào)價(jià)前一年雖有增減，但經(jīng)檢驗(yàn)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得注意的是，調(diào)價(jià)后一年的住院次均手術(shù)費(fèi)相比調(diào)價(jià)前一年是下降的，這與調(diào)價(jià)的意圖不一致，這可能與此次該市調(diào)價(jià)只調(diào)整三、四級(jí)手術(shù)，而該市三、四級(jí)手術(shù)占比還相對(duì)較低有一定的關(guān)系。

表3 調(diào)價(jià)前后一年各類門診次均費(fèi)用對(duì)比分析結(jié)果

表4 調(diào)價(jià)前后一年各類住院次均費(fèi)用對(duì)比分析結(jié)果

2.5 調(diào)價(jià)前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)差異情況

由表5的結(jié)果可知，調(diào)價(jià)后一年的檢查化驗(yàn)收入占比和藥品收入占比，相比調(diào)價(jià)前一年略有下降，但經(jīng)檢驗(yàn)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即調(diào)價(jià)前后是一致的。而調(diào)價(jià)后一年的耗材收入占比和醫(yī)療服務(wù)性收入占比相比添加前一年，均處于增長的趨勢(shì)，但經(jīng)檢驗(yàn)，調(diào)價(jià)前后的耗材收入占比比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而醫(yī)療服務(wù)性收入占比的差異性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從具體的比例可以看出，調(diào)價(jià)后一年相比調(diào)價(jià)前一年，增長了2.09%，這其中的大部分原因在于此次該市調(diào)價(jià)調(diào)高了診察費(fèi)。

表5 調(diào)價(jià)前后一年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)指標(biāo)差異性比較結(jié)果

3 討論

3.1 調(diào)價(jià)有利于公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

新醫(yī)改的目標(biāo)是“騰籠換鳥”，通過擠壓藥耗收入和檢查化驗(yàn)收入，騰出空間，利用調(diào)價(jià)提高醫(yī)療服務(wù)性收入，提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展力。此次該市調(diào)價(jià)后一年，檢查化驗(yàn)收入占比相比調(diào)價(jià)前一年下降1.08%，藥品耗材收入占比下降0.75%，而醫(yī)療服務(wù)性收入占比提升了將近3.00%，按照調(diào)價(jià)后醫(yī)療總收入增長10億元(見表2)，醫(yī)療服務(wù)性收入占比30.00%進(jìn)行粗略計(jì)算，相當(dāng)于調(diào)價(jià)后全市增加了9 000萬元左右的醫(yī)療服務(wù)性收入，調(diào)高門診診查費(fèi)對(duì)此貢獻(xiàn)很大。從醫(yī)療收支結(jié)余看，調(diào)價(jià)前一年，該市的26家二級(jí)以上公立醫(yī)院，收支結(jié)余為負(fù)的醫(yī)院為10家，而調(diào)價(jià)后一年為6家，醫(yī)療收支結(jié)余為正的醫(yī)院比例增加了25.00%。醫(yī)療收支結(jié)余是全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核的國家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，此次該市通過調(diào)價(jià)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到了重要作用。

3.2 調(diào)價(jià)后醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快

現(xiàn)階段，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整應(yīng)遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，保持總體價(jià)格水平不變[3]。學(xué)者彭穎等[4]認(rèn)為如何在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、群眾整體負(fù)擔(dān)不增加的前提下合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，成為醫(yī)改的重要課題。當(dāng)然，為適應(yīng)物價(jià)的變動(dòng)水平，國家政策方向總體要求醫(yī)療總費(fèi)用增幅控制在10.00%以內(nèi)，門診和住院次均費(fèi)用的增幅控制在5.00%以內(nèi)。從該市的調(diào)價(jià)后一年的效果可以得出，門診診查收入增幅達(dá)到104.00%、門診次均診查費(fèi)增幅達(dá)79.01%，這與調(diào)價(jià)的預(yù)期相一致，但從結(jié)果分析中可以很明顯地看出，門診收入的過快增長不完全是由于診查費(fèi)的提升，門診和住院的檢查和衛(wèi)生材料收入、門診的藥品收入的增幅均超過15.00%，遠(yuǎn)高于門急診和住院服務(wù)量的增幅，同時(shí)門診次均藥品費(fèi)用增幅達(dá)13.96%，住院次均檢查費(fèi)用達(dá)13.48%，增長速度也較快，尤其是此次調(diào)價(jià)還降低了93項(xiàng)檢查化驗(yàn)的費(fèi)用。這可能提示目前公立醫(yī)院都希望政府調(diào)高診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用，但由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還未完全調(diào)整到位，仍處于“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”的階段，尤其是檢查化驗(yàn)收入仍是醫(yī)院維持運(yùn)營很關(guān)鍵的收入來源，因此不排除醫(yī)院存在對(duì)檢查化驗(yàn)項(xiàng)目不管控的現(xiàn)象。同時(shí)，目前藥品實(shí)行零差率，政策肯定是有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)控制藥品費(fèi)用的意識(shí)主要還是來自政府和醫(yī)院層面的壓力，主動(dòng)控制藥品費(fèi)用的動(dòng)力仍然不足。

3.3 調(diào)價(jià)對(duì)落實(shí)分級(jí)診療政策的作用

分級(jí)診療是醫(yī)改的重中之重，將為健康中國和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的體系基礎(chǔ)和制度保障[5]。調(diào)價(jià)對(duì)落實(shí)分級(jí)診療政策起到一定的經(jīng)濟(jì)杠桿作用。此次該市調(diào)價(jià)，從調(diào)價(jià)前后一年總的服務(wù)量變化情況看，三級(jí)醫(yī)院的門急診人次數(shù)遠(yuǎn)高于二級(jí)醫(yī)院，單純從分級(jí)診療政策要求三級(jí)公立醫(yī)院的普通門診的人次數(shù)要逐步降低來看，此次調(diào)價(jià)未能夠促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)，尚未對(duì)患者起到引流的作用。從調(diào)價(jià)項(xiàng)目看，調(diào)價(jià)后，市級(jí)和縣級(jí)的門診診查費(fèi)差距不大，調(diào)整后市級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師的普通門診診查費(fèi)是35元，縣級(jí)的為30元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為25元，各級(jí)別的差距僅為5元，而且此次該市的調(diào)價(jià)規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者普通門診診查費(fèi)、門急診留觀診查費(fèi)調(diào)價(jià)提高的部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金全額支付，這就有可能導(dǎo)致市級(jí)醫(yī)院診療費(fèi)的患者自付部分與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相差不大甚至低于基層，不利于將普通患者留在基層，無法促進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)。

4 建議

4.1 持續(xù)加強(qiáng)公立醫(yī)院的控費(fèi)工作

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一方面的目的是解決老百姓“看病貴”的問題。目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整處于“兩難”的時(shí)期，不調(diào)整無法優(yōu)化公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，調(diào)整一定程度上會(huì)增加群眾的看病負(fù)擔(dān)。因此，價(jià)格調(diào)整后，建議采取各種有力措施加強(qiáng)醫(yī)療控費(fèi)工作，嚴(yán)抓大處方和大檢查的現(xiàn)象，不斷降低藥品和耗材的次均收入，嚴(yán)控檢查化驗(yàn)次均收入的上漲。同時(shí)，建議醫(yī)保部門不斷深化醫(yī)保支付方式的改革，完善按病種付費(fèi)制度，同時(shí)嘗試開展DRGs試點(diǎn)，在縣域醫(yī)共體內(nèi)科學(xué)實(shí)行醫(yī)?？傤~控制，讓醫(yī)保支付在控制醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為方面發(fā)揮應(yīng)有的作用[6]。

4.2 建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整是一項(xiàng)長期的工作，無法短時(shí)間內(nèi)調(diào)整完成。國內(nèi)外的很多研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)是動(dòng)態(tài)、長期的，日本對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就是每2年調(diào)整1次，結(jié)合宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境及物價(jià)水平確定醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格的調(diào)整幅度，并根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目提供數(shù)量的增減，決定該項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格的漲跌[7]。目前，我國的醫(yī)改處在深水期，國家在不斷推進(jìn)公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度外部治理改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。建議醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革應(yīng)在廣泛的意見征詢和科學(xué)調(diào)研的基礎(chǔ)上，注重建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制[8]。特別是，在提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，應(yīng)逐步降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，達(dá)成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)平衡，防止醫(yī)療費(fèi)用過快增長[9]。

4.3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整應(yīng)注重落實(shí)分級(jí)診療政策

分級(jí)診療制度是醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為經(jīng)濟(jì)杠桿作用，在調(diào)整的時(shí)候，應(yīng)將是否落實(shí)分級(jí)診療政策作為考慮的重要因素之一，在門診診查費(fèi)上拉開不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)生門診診查費(fèi)的差距，甚至可以考慮在三級(jí)醫(yī)院設(shè)置專家服務(wù)費(fèi)，避免“小病看專家”的現(xiàn)象，以此引流就醫(yī)患者，重構(gòu)良好的醫(yī)療秩序。