秦敬柱,高倩,郭彬,王秀彬,李慧博,鄔貽萍

(青島市市立醫(yī)院，山東省青島市 266071)

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度“立柱架梁”的關(guān)鍵制度安排，規(guī)定了三方面20項現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)[1]，是一項重大的政治制度設(shè)計?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度指出：建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。將政府、舉辦主體對醫(yī)院的績效考核落實到科室和醫(yī)務(wù)人員，對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實行分類考核[2]。2019年1月30日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，旨在通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理[3]，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效，為績效改革提出了新要求。

為落實新醫(yī)改要求，某大型三級綜合醫(yī)院對照國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，將國家設(shè)定的考核指標(biāo)分解融入到現(xiàn)有的績效考核體系中。通過對當(dāng)前公立醫(yī)院績效考評模式的對比分析，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要和新醫(yī)改要求，探索建立一套基于信息化和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、能隨管理需求變化而不斷迭代更新的全面績效考核管理系統(tǒng)。

1 建立基于RBRVS的績點制績效分配體系

為全面提升醫(yī)院運營管理和學(xué)科建設(shè)水平，有效發(fā)揮績效管理的激勵導(dǎo)向作用，充分調(diào)動全體工作人員積極性和創(chuàng)造性，該院探索建立了一套基于以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)的績效體系，即以工作量和工作任務(wù)為基礎(chǔ)，以核心能力和成本控制為主要導(dǎo)向[4]，以質(zhì)量、安全、能力、服務(wù)、效能和成本為主要分配要素，以“績點”為表現(xiàn)形式，能夠科學(xué)體現(xiàn)科室和員工工作價值和貢獻(xiàn)度的全面績效管理與分配體系。

1.1 臨床科室績效構(gòu)成

臨床科室醫(yī)師系列績效由門診績效、診斷能力績效、床日績效、執(zhí)行績效、手術(shù)績效、核心能力績效、成本控制考核績效和質(zhì)量管理考核績效八部分構(gòu)成；護(hù)理系列績效由床日績效、執(zhí)行績效、手術(shù)績效、核心能力績效、成本控制考核績效和質(zhì)量管理考核績效六部分構(gòu)成。

1.1.1 績點設(shè)定原則：門診績效根據(jù)門診掛號類型、工作日和節(jié)假日等不同設(shè)定不同的績點值；診斷能力績點依據(jù)診斷所需的臨床經(jīng)驗高低確定工作績點值；醫(yī)護(hù)執(zhí)行績點依據(jù)診療項目的難度風(fēng)險、技術(shù)含量和人力成本高低、醫(yī)護(hù)參與程度等因素確定工作績點值；手術(shù)績點依據(jù)手術(shù)項目的風(fēng)險難度、技術(shù)含量、手術(shù)時長和人力成本高低等因素確定工作績點值；核心能力績點即病人的疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)權(quán)重系數(shù)RW值。

1.1.2 工作量績點績效與綜合目標(biāo)考核結(jié)果掛鉤，計算方法：績點×綜合目標(biāo)考核結(jié)果×單位價值。

1.1.3 成本控制考核績效：采用收支比考核法，依據(jù)科室歷史運營情況科學(xué)設(shè)定收支比合理波動范圍，醫(yī)療安全必備的醫(yī)用物資不列入科室支出，科室新購入的設(shè)備設(shè)定試運行期，實現(xiàn)對科室運營成本精準(zhǔn)管控的同時為學(xué)科發(fā)展預(yù)留出足夠空間。科室當(dāng)月收支比完成情況直接兌現(xiàn)獎懲至科室績效總額。

1.1.4 質(zhì)量管理考核績效：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度要求，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實際，制定《醫(yī)療質(zhì)量與安全違規(guī)處罰管理規(guī)定》，對各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作進(jìn)行日?？己斯芾怼？己私Y(jié)果與績效掛鉤，明確責(zé)任到醫(yī)療組、護(hù)理單元或個人，每月落實扣罰。

1.1.5 最終績效=∑(績點×綜合目標(biāo)考核結(jié)果×單位價值)+成本控制考核績效-質(zhì)量管理考核扣罰。

1.2 醫(yī)技科室績效構(gòu)成

醫(yī)技科室績效由執(zhí)行績效、核心能力績效、成本控制考核績效和質(zhì)量管理考核績效四部分構(gòu)成，各專業(yè)組、單機(jī)操作組為醫(yī)技科室績效考核分配的基本單元。

1.2.1 績點設(shè)定原則：依據(jù)檢查治療項目的難度風(fēng)險、技術(shù)含量和人力成本高低等因素確定績點值。

1.2.2 核心能力績效：為疑難危重病人進(jìn)行相關(guān)檢查或治療，以病人DRGs組RW為核心能力加權(quán)系數(shù)，按照一定比例提高績點值。

1.2.3 工作量績點績效與綜合目標(biāo)考核結(jié)果掛鉤，計算方法：績點×核心能力加權(quán)系數(shù)×綜合目標(biāo)考核結(jié)果×單位價值。

1.2.4 超額工作量分段獎勵機(jī)制：依據(jù)設(shè)備有效工作時長、檢查治療平均時長測算出合理工作量基數(shù)，對于超額工作量進(jìn)行分段累進(jìn)獎勵。

1.2.5 成本控制考核績效和質(zhì)量管理考核績效同臨床科室。

1.2.6 最終績效=∑(績點×核心能力加權(quán)系數(shù)×綜合目標(biāo)考核結(jié)果×單位價值)+超額獎勵+成本控制考核績效-質(zhì)量管理考核扣罰。

1.3 職能科室績效構(gòu)成

職能科室績效由基礎(chǔ)績效、崗位績效和管理績效三部分組成。

1.3.1 基礎(chǔ)績效：職能科室依據(jù)與醫(yī)院核心目標(biāo)關(guān)聯(lián)程度高低、對醫(yī)療質(zhì)量與安全保障重要性大小、對系統(tǒng)運維保障作用大小、警訊事件及突發(fā)事件處理關(guān)鍵部門等因素分類，確定基礎(chǔ)績效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 崗位績效：按照職務(wù)或工作年限分配系數(shù)就高執(zhí)行。

1.3.3 管理績效：以職能部門工作目標(biāo)和任務(wù)完成情況、工作效率與執(zhí)行力、臨床醫(yī)技科室滿意度、辦公成本控制和精神文明指標(biāo)完成情況為考核內(nèi)容，每季度形成考核成績，按照一定比例確定為相應(yīng)的工作績點，兌現(xiàn)季度管理績效。

1.3.4 最終績效=基礎(chǔ)績效×職務(wù)或工作年限系數(shù)+管理績效。

1.4 后勤科室績效構(gòu)成

后勤科室績效由基礎(chǔ)績效、崗位績效、能耗控制績效和維修監(jiān)管績效四部分組成。

1.4.1 基礎(chǔ)績效和崗位績效與職能科室相同。

1.4.2 能耗控制績效和維修監(jiān)管績效：以總務(wù)科作為績效考核單元，每季度依據(jù)總務(wù)科質(zhì)量效率考核結(jié)果對此績效發(fā)放額度進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

1.4.3 最終績效=基礎(chǔ)績效×職務(wù)或工作年限系數(shù)+能耗控制績效+維修監(jiān)管績效。

2 結(jié)合國家公立醫(yī)院績效考核建立全面績效考核體系

2.1 考核科室分類

不同專業(yè)存在較大的差異性，績效考核方案也應(yīng)差異化設(shè)計[5]，為了提高效率，又不宜分類太細(xì)。按照聚類原則，臨床醫(yī)技科室分為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)、平臺專業(yè)、門診科室、醫(yī)技檢查科室，職能科室分為綜合管理科室、醫(yī)療管理科室、支撐保障科室。不同類別科室考核指標(biāo)及權(quán)重有所不同。

2.2 考核指標(biāo)設(shè)置

2.2.1 臨床科室績效考核指標(biāo)：結(jié)合國家公立醫(yī)院績效考核55個指標(biāo)設(shè)定臨床科室一級指標(biāo)。具體包括：工作量與工作效率指標(biāo)、核心能力指標(biāo)、成本控制指標(biāo)、科室管理指標(biāo)、科研教學(xué)指標(biāo)、精神文明指標(biāo)。

臨床科室考核指標(biāo)側(cè)重考核學(xué)科核心能力和收治病種結(jié)構(gòu)，突出考核出院患者手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比等指標(biāo)。根據(jù)國家公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，新增醫(yī)療收入占比考核和均次藥費增幅考核指標(biāo)，優(yōu)化科室收支結(jié)構(gòu)；新增人均工作量考核指標(biāo)，合理體現(xiàn)科室工作份額和勞動強(qiáng)度；提高了科研教學(xué)指標(biāo)所占權(quán)重，強(qiáng)化科研教學(xué)管理導(dǎo)向。

2.2.2 醫(yī)技科室績效考核指標(biāo)：結(jié)合等級醫(yī)院評審要求設(shè)定醫(yī)技科室一級指標(biāo)。具體包括：工作量與工作效率指標(biāo)、核心能力指標(biāo)、成本控制指標(biāo)、滿意度評價指標(biāo)、科室管理指標(biāo)、科研教學(xué)指標(biāo)、精神文明指標(biāo)。

醫(yī)技科室考核指標(biāo)以科室工作效率、核心技術(shù)能力、協(xié)作支撐能力、成本控制等為核心內(nèi)容，引導(dǎo)科室亞?？坪秃诵哪芰ε嘤?，提高科室工作效率和服務(wù)能力，降低科室運行成本和能耗，提高科室運營效能。

2.2.3 職能科室績效考核指標(biāo)：結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求設(shè)定職能科室一級指標(biāo)。具體包括：工作量和工作強(qiáng)度指標(biāo)、重點工作任務(wù)考核指標(biāo)、滿意度測評指標(biāo)、辦公成本控制指標(biāo)、精神文明指標(biāo)、科研考核指標(biāo)。

職能科室考核以崗位職責(zé)履行為基礎(chǔ)，以工作量、工作強(qiáng)度、工作執(zhí)行力和服務(wù)對象滿意度為主要評價尺度，重點考核各科室在承擔(dān)年度重大工作任務(wù)中的表現(xiàn)。

2.3 二級指標(biāo)設(shè)置及考核權(quán)重

二級指標(biāo)的設(shè)置及權(quán)重設(shè)計是績效考核的重點，醫(yī)院管理目標(biāo)的導(dǎo)向性主要體現(xiàn)于此。

其中，內(nèi)科科室的二級指標(biāo)選擇每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均床日負(fù)擔(dān)、每名副主任及以上醫(yī)師日均門診量，外科科室的二級指標(biāo)選擇每名手術(shù)醫(yī)師日均手術(shù)量負(fù)擔(dān)、出院患者四級手術(shù)比例，合理確定二級指標(biāo)權(quán)重，體現(xiàn)出內(nèi)科和外科科室不同的評價側(cè)重點。同時，合理確定醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫(yī)療收入比例、住院次均費用增幅、住院均次藥費增幅等指標(biāo)考核權(quán)重，體現(xiàn)醫(yī)院公益性。以呼吸內(nèi)科為例的二級指標(biāo)設(shè)置情況見表1。

表1 呼吸內(nèi)科為例的二級指標(biāo)設(shè)置情況

3 建立基于大數(shù)據(jù)的績效考核信息平臺

3.1 信息系統(tǒng)優(yōu)化與整合

績效分配和考核體系確立后，要通過即時的數(shù)據(jù)采集對各部門或個人的指標(biāo)落實情況進(jìn)行監(jiān)控與分析[6]，面對龐大的數(shù)據(jù)收集任務(wù)，本著開放兼容性、擴(kuò)展性、穩(wěn)定性、安全性和標(biāo)準(zhǔn)化原則建立數(shù)據(jù)共享平臺[7]。

抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)、手麻系統(tǒng)、電子病歷、醫(yī)院感染管理、人力資源管理、物資領(lǐng)用等系統(tǒng)明細(xì)數(shù)據(jù)，整合到臨床數(shù)據(jù)中心(Clinical Data Repository，CDR)。根據(jù)醫(yī)院精細(xì)化管理需求，數(shù)據(jù)顆粒度細(xì)化到操作者、醫(yī)療組、護(hù)理單元、單機(jī)工作組。在全院范圍內(nèi)梳理各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，建立數(shù)據(jù)對照，規(guī)范數(shù)據(jù)填寫規(guī)則及口徑。建立基于各種口徑的多維度數(shù)據(jù)清洗轉(zhuǎn)換規(guī)則，融合各種業(yè)務(wù)規(guī)則，建立多維數(shù)據(jù)架構(gòu)，甚至多個異構(gòu)模型數(shù)據(jù)中心。

3.2 搭建全面績效考核指標(biāo)體系

按照考核體系的要求，建立指標(biāo)庫。考慮到管理需求會隨著國家政策、醫(yī)院發(fā)展而不斷變化，將考核框架及指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置為可修改模式。根據(jù)不同的應(yīng)用場景對指標(biāo)進(jìn)行分層分類。采用關(guān)聯(lián)規(guī)則、決策樹、聚納式數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)模擬仿真等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，實現(xiàn)事前預(yù)測和預(yù)警，事中監(jiān)管，事后分析反饋。

3.3 實現(xiàn)可視化展示

通過統(tǒng)一的集成平臺、圖文并茂的形式、簡單便捷的操作實現(xiàn)管理客戶化。建立集團(tuán)—院區(qū)—科室三級管理決策支持系統(tǒng)，分級授權(quán)。

圖1 全面績效考核指標(biāo)體系框架

4 管理應(yīng)用與實施成果

4.1 管理應(yīng)用

4.1.1 綜合目標(biāo)完成情況的實時公示。臨床醫(yī)技科室管理人員對本科室工作量、運營指標(biāo)、成本控制指標(biāo)、質(zhì)量與安全監(jiān)督結(jié)果等實現(xiàn)即時掌握、即時分析整改，推動科室管理工作的持續(xù)改進(jìn)。

4.1.2 職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全點評的依據(jù)。各層級管理人員對醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)實現(xiàn)實時監(jiān)測、預(yù)警，對于出現(xiàn)的異常情況第一時間介入管理，以降低醫(yī)療風(fēng)險。

4.1.3 每月績效工資發(fā)放的依據(jù)。根據(jù)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)自動生成各科室的績效數(shù)據(jù)，實現(xiàn)績效數(shù)據(jù)的公開透明和可追溯性。

4.1.4 年終科室及員工績效評價的依據(jù)。按照考核指標(biāo)同期比較、與標(biāo)桿目標(biāo)值比較、在相應(yīng)系列中排名及百分構(gòu)成比等維度建立績效評價模型，自動生成科室及個人的年終績效考核結(jié)果，體現(xiàn)評價的科學(xué)性及公平性。例如使用2019年的數(shù)據(jù)進(jìn)行科室及員工績效評價，在績效考核排名前1/3的科室中，各選出排名前5%的醫(yī)療組作為年度績效優(yōu)秀醫(yī)療組進(jìn)行表彰，評價結(jié)果得到廣泛認(rèn)可。

4.1.5 院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療資源調(diào)配以及醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)調(diào)整的依據(jù)。

4.2 實施效果

基于RBRVS及國家公立醫(yī)院績效要求的全面績效考核方案實施以來，專家門診量同比增長12.61%、住院病人同比增長20.04%，四級手術(shù)量同比增長18.02%，微創(chuàng)手術(shù)量同比增長23.15%，急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療能力提高。

病人門診及住院費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化，相同病種均次費用下降。有效降低患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)院流程優(yōu)化，工作效率提升，門診患者就診等待時間縮短至19 min，急診病人72小時入院率達(dá)到100%，不需要特殊準(zhǔn)備的檢查當(dāng)日完成，服務(wù)能力和水平提高，患者滿意度提升。方案實施前后指標(biāo)變化情況見表2。

表2 全面績效考核方案實施前后醫(yī)院部分指標(biāo)變化情況

5 討論

公立醫(yī)院績效考核是2019年國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的又一項重大舉措，標(biāo)志著國家醫(yī)改進(jìn)入一個全新階段。借助國家三級公立醫(yī)院績效考核工作的管理思路，搭建基于大數(shù)據(jù)的全面績效管理平臺，能夠提高醫(yī)療質(zhì)量和運營效率，將運營成本控制在適當(dāng)?shù)乃?，增?qiáng)醫(yī)院競爭力。同時可以建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值、實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的績效工資分配體系，落實公立醫(yī)院公益性的同時，提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性[8]。目前宏觀層面、中觀層面績效考核政策已經(jīng)形成體系，在微觀層面具體落實尚需進(jìn)一步探索與實踐[9]。

在實施全面績效考核的過程中，醫(yī)院遇到的難點在于：(1)醫(yī)院前期信息化建設(shè)規(guī)劃不足，存在信息孤島，導(dǎo)致部分考核指標(biāo)的數(shù)據(jù)存在客觀性和準(zhǔn)確性問題；(2)臨床、醫(yī)技科室的診療質(zhì)量相關(guān)考核指標(biāo)的納入與獲取依然是績效考核的難點問題，同時也存在部分指標(biāo)需要依靠外部大數(shù)據(jù)的支撐，例如低風(fēng)險死亡率的比較；(3)基于RBRVS的考核體系對職能科室進(jìn)行考評，存在工作內(nèi)容不同、涉及的精力和時間不同導(dǎo)致的核心能力評判困難，工作瑣碎、臨時任務(wù)、指令性任務(wù)較多導(dǎo)致的工作量量化困難等問題，采用360考核或其他理論對職能部門考核進(jìn)行補(bǔ)充有助于解決此類問題[10]。鑒于此，打通信息孤島，建立基于大數(shù)據(jù)的智慧管理平臺對于醫(yī)院建立準(zhǔn)確、精細(xì)、全面的考核體系而言勢在必行，良好的底層數(shù)據(jù)、結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)也有利于質(zhì)量指標(biāo)的獲取與評判。

近年來大數(shù)據(jù)技術(shù)漸趨成熟，建立基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)院精細(xì)化管理平臺成功的關(guān)鍵在于領(lǐng)導(dǎo)班子基于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行清晰的統(tǒng)籌規(guī)劃[11]及信息化數(shù)據(jù)平臺的頂層設(shè)計。醫(yī)院應(yīng)在充分評估和調(diào)研本院現(xiàn)有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)情況的基礎(chǔ)上，分步驟、分階段建設(shè)基于主體目標(biāo)、統(tǒng)一口徑的數(shù)據(jù)倉庫，逐步疊加和深化醫(yī)院精細(xì)化運營管理內(nèi)涵。