宋 倩，晁愛軍

(天津市天津醫(yī)院，天津 300200)

肌肉減少癥簡稱肌少癥，近年將肌肉減少癥定義為隨年齡增加，骨骼肌量、肌力及其功能下降的一種綜合征[1]。人體骨骼肌數(shù)量50歲后以每年1% ～2%遞減； 約35歲始，肌肉量、肌強度和肌力都開始下降，而后二者的下降程度又遠(yuǎn)大于前者[2-3]。不同人種之間也表現(xiàn)出同樣趨勢，巴西的一項研究結(jié)果表明[4]，成年人在不同身體功能測試中的表現(xiàn)隨著年齡的增長而下降。

髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中最嚴(yán)重的后果之一，可影響患者生活質(zhì)量，縮短期望壽命，導(dǎo)致高死亡率和致殘率。跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松患者發(fā)生髖部脆性骨折的重要原因之一。而老年人肌量減少導(dǎo)致的肌力下降及其功能減弱是跌倒的重要風(fēng)險因子。而當(dāng)老年人發(fā)生髖部骨折后，又會加重肌少癥(sarcopenia)的進(jìn)展。由此可見肌少癥與髖部骨折是相互影響，互為因果的。

本科室收治的許多老年髖部骨折患者常常因為高齡、合并多種內(nèi)科疾病等因素，較多失去了手術(shù)的機會。給予這些患者骨牽引治療后，患者處于患肢制動，長期臥床的狀態(tài)。能夠順利拔除骨牽引，開始功能鍛煉也是臥床后12周左右開始進(jìn)行。這有悖于骨折后的早離床、盡早進(jìn)行功能鍛煉的原則。長期的觀察發(fā)現(xiàn)，患者在牽引的過程當(dāng)中患肢骨骼肌肉萎縮發(fā)生率為100%，而其他部位肌肉亦發(fā)生不同程度萎縮現(xiàn)象。本文重點從骨質(zhì)疏松、臥床失用狀態(tài)、營養(yǎng)因素、應(yīng)激性潰瘍和感染、腸道菌群失調(diào)、胰島素抵抗、認(rèn)知功能障礙幾方面討論肌少癥的發(fā)生。

1 骨質(zhì)疏松

髖部骨折發(fā)生后的臥床狀態(tài)，使骨量流失增加，原有的骨質(zhì)疏松情況進(jìn)一步加重。肌少癥與骨量丟失和骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。上海一項大型研究[5]，納入了1 766名男性，和1 778名女性，年齡跨度在18～96歲之間。采用雙能X線骨密度儀測定脊柱、股骨的骨密度、各部位的肌肉和脂肪含量。腿部肌肉質(zhì)量對股骨骨量影響最大，而軀干肌肉質(zhì)量對脊柱骨量影響最大。這一結(jié)論與亞洲的日本人和韓國人相同。在對脆性骨折患者的觀察中，很多中心對骨密度和肌量的關(guān)系進(jìn)行了觀察。肌少癥亦與脆性骨折密切相關(guān)。Di Monaco M的數(shù)據(jù)顯示，在大量髖部骨折婦女中，肌肉減少癥的高發(fā)率與骨質(zhì)疏松癥顯著相關(guān)[6]。他的另一項研究則是針對髖部骨折后，對比男性與女性肌少癥患病率，得出的結(jié)論是髖部骨折后肌肉減少的患病率比例很高[7]。肌肉減少癥在男性明顯多于女性。強調(diào)預(yù)防和治療肌肉萎縮的相關(guān)性，特別是在男性。

2 臥床失用狀態(tài)

隨著年齡的增長，肌肉力量和功能的衰退要快于肌肉質(zhì)量的丟失。測量肌肉力量和功能是評估老年人活動能力和身體健康狀況的有效方法。我國近期一項對蘇州養(yǎng)老院老年人營養(yǎng)、體育鍛煉與肌肉減少癥患病率的相關(guān)性顯示[8]：肌肉減少癥的患病率與肉、魚、蛋和牛奶的攝入量以及每周有氧運動和阻抗運動的持續(xù)時間有關(guān)。體育鍛煉可以提高肌肉的性能，肌肉的力量和防止肌肉數(shù)量的丟失[9]。我科大部分老年患者在入院前即已存在不同程度的肌肉數(shù)量減少及強度下降，這也是導(dǎo)致患者跌倒，最終致骨折的重要原因。而骨折后的長期臥床狀態(tài)使肌肉強度的下降要早于肌肉量的丟失，活動強度不足導(dǎo)致肌力下降，而肌肉無力又使活動能力進(jìn)一步降低，最終肌肉量和肌肉強度均下降。有研究顯示[10]，耐力和阻抗訓(xùn)練通過對老年人骨骼肌葡萄糖代謝的影響而起到預(yù)防肌肉萎縮的作用。通過阻抗訓(xùn)練對抗肌肉廢用是對抗肌肉力量和肌肉質(zhì)量喪失、生理脆弱性及其對身體機能、活動性和獨立性的衰弱影響的有力干預(yù)措施[11]。近期有研究提出，老年人應(yīng)包括以有氧運動和阻抗訓(xùn)練為主的多組分項目鍛煉，特別是在住院等肌肉運動銳減的情況下，以對抗老年人的肌肉減少[12]。然而，仍然需要證據(jù)來支持對不能進(jìn)行體育鍛煉的老年人給予被動運動策略，比如神經(jīng)肌肉電刺激或振動療法的有效性。

3 營養(yǎng)因素

骨折臥床后活動量銳減、活動存在局限，不僅對其飲食產(chǎn)生消極影響，同樣抑制其對營養(yǎng)素的吸收、轉(zhuǎn)化以及利用。同時，骨折應(yīng)激狀態(tài)下，老年人群極易出現(xiàn)多種長期臥床后并發(fā)癥，同時預(yù)防多種并發(fā)癥需要借助多重用藥來維持正常生命活動，這也對其能量和營養(yǎng)素的攝入、代謝等環(huán)節(jié)產(chǎn)生不良影響。在這種狀態(tài)下，老年人營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致機體中的蛋白質(zhì)合成量銳減，合成速率也明顯降低，骨骼肌重鏈蛋白與線粒體蛋白合成速度下降，造成機體中骨骼肌蛋白量不足，肌肉蛋白合成和代謝就會受到嚴(yán)重的影響，從而引發(fā)肌少癥。近期我國一項研究的結(jié)果支持充足的膳食蛋白質(zhì)可以預(yù)防老年人的肌肉減少癥[8]。另外有大量研究[13]顯示：肌酸補充劑能增強老年人的肌肉力量，尤其在阻力訓(xùn)練期間補充肌酸，對對抗肌肉老化有有益作用。研究還強調(diào)，補充肌酸的時間和劑量可能是對抗肌肉老化的重要因素。但其應(yīng)用策略對的長期影響還應(yīng)該進(jìn)一步研究。Candow等進(jìn)行的一項薈萃分析顯示肌酸補充與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合，與單純抗阻訓(xùn)練相比，對老化肌肉質(zhì)量和上身力量有積極的影響，可以成為改善老年肌肉骨骼健康的有效干預(yù)措施[14]。

4 應(yīng)激性潰瘍和感染

隨著年齡增長，胃黏膜自我新陳代謝能力降低，由于胃黏膜萎縮，使胃黏膜相關(guān)分泌能力降低，胃酸、胃泌素、內(nèi)因子等消化與營養(yǎng)重要物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致消化及吸收功能障礙，患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率增高，與肌少癥發(fā)生之間有密切聯(lián)系。骨折創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，消化道潰瘍的發(fā)生率明顯升高，消化道黏膜受損，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙是引起肌少癥的重要原因之一。如發(fā)生出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，禁食水狀態(tài)使肌少癥狀態(tài)更加嚴(yán)重。有研究顯示，消化性潰瘍是肌少癥的相關(guān)危險因素[15]。慢性炎性反應(yīng)是導(dǎo)致肌少癥的重要原因，Zembrofi-Lacny等研究發(fā)現(xiàn)，在肌肉減少癥的動物及人類的血清中，IL8、rINFn及CRP升高，IL-6水平下降。而liP感染的患者中，白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-ot)及超敏C-反應(yīng)蛋白值升高更明顯[16]。二者有相同的炎性因子表現(xiàn)，故認(rèn)為慢性萎縮性胃炎帶來的炎癥反應(yīng)是增加患者肌少癥發(fā)生的原因之一。而通過抑制炎性反應(yīng)，患者肌肉質(zhì)量及力量均有明顯改善。

促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子：促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子參與老年人肌少癥的發(fā)病。研究發(fā)現(xiàn)，血IL-6、TNF-α和C-反應(yīng)蛋白水平與肌肉量、肌肉強度有關(guān)[17]。荷蘭老年人群的研究提示[18]，高水平IL-6和C-反應(yīng)蛋白使肌肉量和肌肉強度丟失風(fēng)險增加。髖部骨折狀態(tài)下，有可能造成C-反應(yīng)蛋白等炎性反應(yīng)因子升高，這些炎性反應(yīng)細(xì)胞因子增高引起肌肉組織合成代謝失衡，蛋白分解代謝增加。老年人炎性反應(yīng)細(xì)胞因子長期增高是肌少癥的重要危險因素。

5 腸道菌群失調(diào)

老年人骨折臥床的應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸功能紊亂，易引起腸道菌群失調(diào)。動物研究顯示：腸道菌群通過影響脂肪代謝、代謝產(chǎn)生膽汁酸[19]、菌群移位[20]，影響維生素合成[21]、影響肌酸降解、基因修復(fù)等方面對骨骼肌的數(shù)量、體積、質(zhì)量產(chǎn)生影響。但腸道微環(huán)境與肌少癥的相關(guān)性在人體的研究還比較缺乏。有研究顯示：在43 歲及以下的人群中，約55%的人群有一個微生物組編碼基因cbiN，這個基因可以編碼維生素B12的生物合成，而在43歲以上的人群中，僅11% 的人有該基因。而維生素B12的缺乏可能是肌少癥的一個促進(jìn)因素[22-24]。除了維生素B12，腸道微生物也能影響維生素D的吸收。一項薈萃分析結(jié)果表明[25]，維生素D對肌肉力量有促進(jìn)作用。近期一項研究表明[26]，攝入益生菌和益生元可以改善腸道菌群的動態(tài)平衡，防止虛弱和不健康的衰老。另有研究也得出相似的結(jié)論[27]：與使用安慰劑的對照組相比，老年人服用由菊糖和低聚果糖混合而成的益生元后，其疲勞指數(shù)和握力均有所改善(P<0.01或0.05)。

6 胰島素抵抗

糖尿病和肌少癥都是增齡性疾病，Leenders等研究認(rèn)為，隨著年齡增長，糖尿病患者肌肉質(zhì)量、力量和身體活動能力均明顯降低[28]。骨骼肌是糖攝取和貯存的主要場所之一。隨著年齡增長，肌肉線粒體從催化脂肪酸代謝轉(zhuǎn)向催化葡萄糖代謝的能力下降，加速了肥胖相關(guān)的胰島素抵抗和糖代謝障礙[29]，而線粒體功能障礙、ATP合成不足又會引起肌肉蛋白合成不足。有研究者認(rèn)為胰島素抵抗是肌少癥發(fā)生的潛在機制之一，胰島素可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，包括肌肉蛋白，因此存在胰島素抵抗時，肌肉蛋白合成減少，導(dǎo)致肌量下降[30]。在人[31-32]和動物[33]模型中，都報道了骨骼肌胰島素信號傳導(dǎo)的年齡相關(guān)損傷。髖部骨折發(fā)生時，可能加重原有的胰島素抵抗及氧化應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而加快肌少癥發(fā)生進(jìn)程。

7 認(rèn)知功能障礙

部分老年髖部骨折患者會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，這種創(chuàng)傷后認(rèn)知功能障礙也逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。美國一項研究顯示[34]，老年人力量能力和認(rèn)知功能相互影響，一項功能的缺失可以預(yù)測另一項功能障礙。肌少癥不僅會影響老年人體力活動程度，也會影響老年人的認(rèn)知水平，最終影響其生活質(zhì)量。香港社區(qū)老年男性的肌少癥患病率為9.4%，與高齡、認(rèn)知功能低下[35]、蛋白質(zhì)或維生素攝入低有關(guān)。一項來自臺灣的包括7項由5 994名參與者組成的橫斷面研究顯示：肌肉減少癥與認(rèn)知障礙獨立相關(guān)。但其發(fā)生機制有必要進(jìn)一步研究[36]。Sugimoto等的研究顯示，活動量減低可能是認(rèn)知障礙患者一個特異性的肌肉減少的危險因素[37]。但仍應(yīng)從生理和心理兩個方面探討認(rèn)知障礙患者肌肉減少的原因及預(yù)防。意大利的一項研究也得出相同結(jié)論[38]，即肌肉減少癥和認(rèn)知障礙呈正相關(guān)，但它們之間的相互作用還應(yīng)進(jìn)一步研究。Ohta也同樣提出肌肉減少和身體虛弱與輕度認(rèn)知障礙和阿爾茲海默癥之間的相關(guān)性，特別強調(diào)這種關(guān)聯(lián)在女性尤為顯著[39]。

髖部骨折是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降、致殘、致死的重要原因。而肌肉減少癥既是導(dǎo)致老年人肌肉力量下降、跌倒風(fēng)險增加，最終導(dǎo)致骨折的重要原因，也是骨折后眾多并發(fā)癥之一。二者相互影響。對于髖部骨折的治療，我們除了應(yīng)用促進(jìn)骨折的手段，爭取讓患者早期離床進(jìn)行功能鍛煉外，同時也應(yīng)關(guān)注對肌少癥進(jìn)行早期干預(yù)與防治。