胡 偉，趙軍華，蘇達(dá)明，劉明明

(荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

胸腰椎爆裂型骨折作為臨床中發(fā)生率較高的一種脊椎骨折一般為壓縮性骨折，主要是因?yàn)楦咛帀嬄?、?chē)禍等嚴(yán)重暴力損傷所導(dǎo)致[1]。手術(shù)則是現(xiàn)階段臨床治療胸腰椎爆裂型骨折的主要手段，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過(guò)程中，新型醫(yī)療診斷設(shè)備也開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床治療工作中，手術(shù)治療胸腰椎爆裂型骨折的手段也越來(lái)越成熟。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)、椎板間隙小開(kāi)窗椎體內(nèi)植骨術(shù)是現(xiàn)階段臨床中在采用手術(shù)方式治療胸腰椎爆裂型骨折時(shí)常用的術(shù)式，但是臨床中還缺乏有關(guān)上述兩種術(shù)式效果對(duì)比的研究報(bào)道[2]。本研究主要分析比較了胸腰椎爆裂型骨折患者采用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)與椎板間隙小開(kāi)窗椎體內(nèi)植骨術(shù)治療的效果，希望能為胸腰椎爆裂型骨折的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2016年2月～2017年12月收治的110例胸腰椎爆裂型骨折患者為研究對(duì)象，其中55例患者選擇椎板間隙小開(kāi)窗椎體內(nèi)植骨術(shù)治療作為對(duì)照組，55例患者選擇經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)治療作為試驗(yàn)組。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮骨折；Denis A、B型胸腰段單椎體爆裂型骨折；受傷到手術(shù)時(shí)間未超過(guò)14 d；選擇后方入爐椎弓根釘棒系統(tǒng)短節(jié)段復(fù)位內(nèi)固定；術(shù)中選擇椎體內(nèi)同種異體骨植骨；不存在神經(jīng)和脊髓損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；伴嚴(yán)重肺功能、心功能障礙等疾病。對(duì)照組中男30例，女25例；年齡20～64歲，平均為(35.1±3.4)歲；受傷原因：14例為重物砸傷，20例為交通事故傷，21例為高處墜落傷。試驗(yàn)組中男32例，女23例；年齡19～63歲，平均為(35.8±2.6)歲；受傷原因：12例為重物砸傷，21例為交通事故傷，22例為高處墜落傷。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組患者選擇椎板間隙小開(kāi)窗椎體內(nèi)植骨術(shù)治療。選取骨折塊突入椎管較重、高度丟失較大、傷椎骨折級(jí)神經(jīng)損傷較重的一側(cè)開(kāi)展椎板間隙開(kāi)窗，關(guān)節(jié)突外側(cè)應(yīng)保留，并將部分黃韌帶切除，讓硬膜囊得以充分暴露；選擇神經(jīng)拉鉤向?qū)?cè)進(jìn)行牽拉，選擇腦棉片和雙極電凝對(duì)椎管靜脈叢出血進(jìn)行止血處理；沿著椎弓根內(nèi)側(cè)壁，選擇神經(jīng)剝離子向上、向下對(duì)椎管進(jìn)行探查直到后縱韌帶；如果骨折塊并沒(méi)有復(fù)位突入椎管，則應(yīng)進(jìn)行按壓復(fù)位，探查骨折缺口處發(fā)現(xiàn)傷椎追體內(nèi)骨缺損后所形成的空腔，選擇刮匙對(duì)上、下終版進(jìn)行撬撥復(fù)位；在有效復(fù)位傷椎后剪碎自體骨，并于同種異體骨顆粒混合，經(jīng)椎管植入到傷椎空腔，選擇植骨棒打壓、填實(shí)，將止血腦棉片去下，對(duì)椎管內(nèi)是否存在活動(dòng)性出血進(jìn)行觀察；選擇神經(jīng)剝離子對(duì)椎管內(nèi)是否存在異物進(jìn)行再次探查，選擇膠原蛋白海綿對(duì)骨折缺口進(jìn)行覆蓋填塞，然后進(jìn)行常規(guī)沖洗處理，放置1枚負(fù)壓引流管，然后對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合處理。

試驗(yàn)組患者選擇經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)治療。經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根將椎弓根螺釘植入，在螺釘?shù)竭_(dá)椎體大約1/2處時(shí)將其取出，對(duì)椎弓根通道進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張，經(jīng)通道選擇角度刮匙進(jìn)行撬撥，對(duì)骨折塌陷終版進(jìn)行復(fù)位，然后將同種異體骨顆粒植入，直到空腔被填滿(mǎn)；在傷椎復(fù)位理想后，對(duì)術(shù)區(qū)是否存在異物進(jìn)行檢查，并選擇膠原海綿對(duì)傷椎進(jìn)釘口進(jìn)行覆蓋，然后進(jìn)行常規(guī)沖洗處理，放置1枚負(fù)壓引流管，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行正側(cè)位X線(xiàn)片拍攝，觀察有無(wú)發(fā)生松動(dòng)、斷棒、斷釘?shù)惹闆r；于側(cè)位片上對(duì)傷椎、相鄰上下椎體的前緣高度進(jìn)行測(cè)量，對(duì)傷椎前緣高度百分比進(jìn)行計(jì)算，并對(duì)后凸Cobb角進(jìn)行測(cè)量。選擇數(shù)字模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)腰背部疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值越高則表示疼痛程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后的VAS評(píng)分比較：術(shù)后兩組患者的手術(shù)切口均實(shí)現(xiàn)I期愈合，并未發(fā)生神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后的VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組患者治療前、后的傷椎前緣高度百分比與后凸Cobb角比較：X線(xiàn)片復(fù)查結(jié)果顯示兩組患者隨訪(fǎng)期間并沒(méi)有發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷棒、退釘、斷釘?shù)炔l(fā)癥；傷椎椎體內(nèi)的植骨填充理想，植骨融合。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3個(gè)月的傷椎前緣高度百分比明顯增加，后凸Cobb角明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組的傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后的傷椎前緣高度百分比與后凸Cobb角比較

3 討論

采用單純后路內(nèi)固定手術(shù)能對(duì)傷椎進(jìn)行間接復(fù)位，并讓傷椎短節(jié)段后柱保持穩(wěn)定，但是卻無(wú)法有效重建前中柱及恢復(fù)期穩(wěn)定性。椎體內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)以及傷椎終版被嚴(yán)重破壞，復(fù)位時(shí)無(wú)法恢復(fù)到原結(jié)構(gòu)，進(jìn)而形成“蛋殼樣”空腔，卸載和承受應(yīng)力的功能喪失，患者術(shù)后活動(dòng)不斷增加，后柱內(nèi)固定所承受的應(yīng)力不斷增大，進(jìn)而丟失椎體手術(shù)矯正度，甚至可能導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等相關(guān)并發(fā)癥[3]。在傷椎體內(nèi)實(shí)施植骨重建，能讓前中柱的早期完整性得以有效恢復(fù)，讓前中柱能有效卸載、承受應(yīng)力，讓骨缺損能有效愈合，讓遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯減少。本研究中X線(xiàn)片復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者隨訪(fǎng)期間并沒(méi)有發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷棒、退釘、斷釘?shù)炔l(fā)癥，傷椎椎體內(nèi)的植骨填充理想，植骨融合。

在撐開(kāi)復(fù)位胸腰椎骨折后，對(duì)于椎體內(nèi)所形成的“蛋殼樣”骨缺損應(yīng)構(gòu)建合理的植骨通道，實(shí)施椎體內(nèi)植骨重建。相關(guān)臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用后路內(nèi)固定、經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂型骨折，能讓脊柱穩(wěn)定性明顯提高，避免丟失術(shù)后遠(yuǎn)期矯正度數(shù)[4]。該方法是通過(guò)有效擴(kuò)張傷椎椎弓根釘?shù)?、?gòu)建植骨通道，通過(guò)椎弓根通道對(duì)上下終版進(jìn)行有效撬撥，進(jìn)而對(duì)塌陷椎體進(jìn)行復(fù)位，完成再植骨成形。但是經(jīng)椎弓根植骨通道的術(shù)野較小，通道處于椎體后外側(cè)，進(jìn)而限制了椎體內(nèi)植骨的范圍，在重建椎體后方“蛋殼樣”缺損時(shí)存在一定盲區(qū)。前路手術(shù)的缺點(diǎn)比較明顯，如并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、創(chuàng)傷大等，后路椎板切除術(shù)開(kāi)始逐漸取代了前路手術(shù)。但是后路椎板切除術(shù)會(huì)對(duì)后柱原有功能結(jié)構(gòu)造成破壞，讓后柱扭轉(zhuǎn)剛度和內(nèi)固定術(shù)后遠(yuǎn)期脊柱穩(wěn)定性降低。椎管內(nèi)植骨的臨床效果已得到了廣泛證實(shí)，但是和椎弓根通道相比較，椎板間隙小開(kāi)窗、單側(cè)椎板開(kāi)窗、椎板切除均會(huì)二次損傷后柱。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎板間隙小開(kāi)窗、椎弓根通道的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性類(lèi)似，但是椎板間隙小開(kāi)窗的樹(shù)葉更加清晰和直觀，適應(yīng)證也更加廣泛。

總之，選擇椎板間隙小開(kāi)窗椎體內(nèi)植骨術(shù)與經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)治療胸腰椎爆裂型骨折患者均能取得比較理想的效果，不但能對(duì)后凸進(jìn)行矯正讓椎體高度得以有效恢復(fù)并讓椎體維持穩(wěn)定，而且能讓內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥明顯減少。在實(shí)際的臨床治療中應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，選擇最佳的植骨通道。