李 利,張冬平,林春嬌,張龍繪

(東莞市清溪醫(yī)院,廣東 東莞 523660)

附件屬于女性生殖器官之一，其包括輸卵管和卵巢，附件良性疾病屬于婦產(chǎn)科常見(jiàn)的疾病類(lèi)型[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，其在婦產(chǎn)科應(yīng)用也得到了廣泛的推廣[3-4]，腹腔鏡是微創(chuàng)技術(shù)的一種，其具有損傷小、疼痛少、出血少等特點(diǎn)，逐步取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式[5-6]。隨著人們對(duì)于美觀(guān)性要求的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡在臨床也得到了廣泛的應(yīng)用，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是腹壁無(wú)疤痕，另外單切口的應(yīng)用不僅降低了切口疝、腹壁血管損傷、穿刺部位粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也提高了患者術(shù)后的美觀(guān)性[7-8]。本研究分析了94例婦科附件良性疾病患者臨床資料，擬探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科附件良性疾病效果情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年4月～2020年9月收治的94例婦科附件良性疾病患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組。對(duì)照組44例，異位妊娠21例，卵巢良性腫瘤23例；年齡29～52歲，平均(40.4±5.8)歲；平均體重指數(shù)(25.2±2.7)kg/m2，平均孕史(2.0±0.7)次，產(chǎn)史(1.0±0.4)次。觀(guān)察組50例，異位妊娠25例，卵巢良性腫瘤25例；年齡30～53歲，平均(39.6±5.2)歲；平均體重指數(shù)(24.7±2.9)kg/m2，平均孕史(1.9±0.6)次，產(chǎn)史(1.1±0.5)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～77歲；②患者各項(xiàng)生命體征基本平穩(wěn)，沒(méi)有腹腔鏡禁忌證；③患者均對(duì)本研究項(xiàng)目知情同意；④患者治療的依從性很好，可以配合完成手術(shù)，并且順利完成術(shù)后的隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除體質(zhì)較差，無(wú)法完成本研究手術(shù)的患者；②排除既往有腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者；③排除依從性較差，不能配合完成手術(shù)和術(shù)后隨訪(fǎng)的患者。本研究經(jīng)過(guò)東莞市清溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組患者行常規(guī)腹腔鏡下手術(shù)治療。依據(jù)患者臍孔的特定形態(tài)，在臍窩的上緣或者下緣切開(kāi)10 mm的橫向切口，通過(guò)氣腹針逐層穿過(guò)筋膜和腹膜，采用滴水試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)保證進(jìn)入到腹腔內(nèi)，建立壓力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的氣腹，將臍部切口穿刺放置10 mm的Trocar，將腹腔鏡放置其中，對(duì)腹盆腔進(jìn)行探查，對(duì)手術(shù)是否可行進(jìn)行評(píng)估；再根據(jù)手術(shù)的具體情況，在腹腔鏡下觀(guān)察左下腹部、右下腹部分別做兩個(gè)或者3個(gè)5 mm或者10 mm的小切口，然后穿刺對(duì)應(yīng)Trocar。手術(shù)切除病變標(biāo)本采用取物袋通過(guò)Trocar放入到盆腔內(nèi)，在經(jīng)過(guò)穿刺孔將標(biāo)本取出。手術(shù)完畢后將腹部氣體排出，逐層將切口縫合。

觀(guān)察組患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療。臍部自制單孔多入路平臺(tái)裝置：在臍中央根據(jù)臍的形態(tài)選擇縱形或橫形切口，或是在臍緣作弧形切口，切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約25 mm切口，再切開(kāi)皮下筋膜層；直視下打開(kāi)腹膜層，手指探查切口下腹膜有無(wú)粘連，用切口保護(hù)套將內(nèi)圈置入切口內(nèi)，盡量深放，使內(nèi)圈確保在腹膜下；外圈內(nèi)卷收至腹壁，將6.5號(hào)無(wú)菌橡膠手套手腕部套住切口保護(hù)套外圈，可用止血鉗鉗夾多出的手套邊緣，以保持密封性完好同時(shí)支撐臍部切口；取手套中指、小指置入5 mm鞘卡(trocar)，拇指置入10 mm鞘卡(trocar)，7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎固定(如圖)。接自動(dòng)氣腹機(jī)，使腹壓達(dá)12～13 mmHg左右，經(jīng)相應(yīng)鞘卡(trocar)置入10 mm鏡體及腹腔鏡器械。術(shù)中如需放氣，可剪去其余指遠(yuǎn)端，用止血鉗控制排氣。手術(shù)結(jié)束時(shí)將取物袋經(jīng)過(guò)10 mm通道放入到盆腔內(nèi)，腔鏡下將標(biāo)本裝好拉至臍部切口，取下入路平臺(tái)將標(biāo)本取出后逐步的排空腹腔內(nèi)氣體，取走切口保護(hù)套，在直視下用抗菌微喬線(xiàn)分層縫合腹膜及筋膜層，皮膚用4.0可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間：主要觀(guān)察卵巢成熟性畸胎瘤/囊腫剝除術(shù)時(shí)間、輸卵管切除術(shù)時(shí)間、輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)時(shí)間等。

1.3.2觀(guān)察兩組患者手術(shù)情況：主要包括術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后12 h、24 h 疼痛評(píng)分和住院時(shí)間，其中疼痛評(píng)分參照VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Visual Analog Scale，視覺(jué)模擬評(píng)分法)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9-10]，總分10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3觀(guān)察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和患者滿(mǎn)意度：并發(fā)癥主要包括出血、切口感染、腹腔感染發(fā)生率；滿(mǎn)意度采用自擬問(wèn)卷[11-12]對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后宣教等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)>80分提示患者滿(mǎn)意，反之為不滿(mǎn)意。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比：兩組患者卵巢成熟性畸胎瘤/囊腫剝除術(shù)時(shí)間、輸卵管切除術(shù)時(shí)間、輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比

2.2兩組患者手術(shù)情況對(duì)比：兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后12 h、24 h 疼痛評(píng)分和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和患者滿(mǎn)意度對(duì)比：觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，滿(mǎn)意度高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和患者滿(mǎn)意度對(duì)比[例(%)]

3 討論

通過(guò)自然孔道內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)操作是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，其具有很多優(yōu)點(diǎn)，如可以減少手術(shù)瘢痕或者隱藏手術(shù)瘢痕，利于手術(shù)后康復(fù)。目前國(guó)內(nèi)在1981年有術(shù)者完成了首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡的女性絕育手術(shù)，在2008年有學(xué)者開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下宮外孕輸卵管切除術(shù)[13-14]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作的不斷進(jìn)步，其經(jīng)過(guò)臍部進(jìn)行單獨(dú)切開(kāi)，于筋膜內(nèi)縫合，將瘢痕縮至最小或者隱藏到最小，腹壁的完整性維持較好，美容效果比較理想，患者術(shù)后也獲得了很好的心理效應(yīng)。近年來(lái)隨著臍部特殊入路平臺(tái)和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是一些特殊可彎曲手術(shù)器材的應(yīng)用，2014年我國(guó)完成了首例單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)，促使單孔腹腔鏡入路平臺(tái)引起了廣泛的關(guān)注[15-16]。由于目前市面上單孔腹腔鏡入路平臺(tái)比較昂貴，基層醫(yī)院開(kāi)展難度較大。

本研究分析了94例婦科附件良性疾病患者臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組，通過(guò)比較結(jié)果表明，觀(guān)察組患者卵巢成熟性畸胎瘤/囊腫剝除術(shù)時(shí)間、輸卵管切除術(shù)時(shí)間、輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)時(shí)間均略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，提示使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科附件良性疾病獲得滿(mǎn)意的效果，得到患者的好評(píng)。另外，本研究自制了臍部單孔入路平臺(tái)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用的普通器械，不僅降低了醫(yī)院耗材開(kāi)支，還降低了單孔腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用，更加適合基層醫(yī)院應(yīng)用[17-18]。隨著手術(shù)量增多和手術(shù)類(lèi)別的變化，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)得到積累，在婦科應(yīng)用自制單孔多通道入路平臺(tái)其實(shí)用性更強(qiáng)，單孔腹腔鏡手術(shù)減輕了術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高了患者的滿(mǎn)意度，更加具有推廣價(jià)值。而單孔腹腔鏡手術(shù)也有其一定的局限性，由于需要在一個(gè)切口放置所有的手術(shù)器械，容易發(fā)生器械之間相互干擾，違背了傳統(tǒng)三角分布的基本原則，增加術(shù)者操作難度；還可能影響術(shù)者對(duì)于手術(shù)距離的判定，操作的準(zhǔn)確度有所降低[19-20]；同時(shí)手術(shù)可能對(duì)手術(shù)畫(huà)面的立體感和穩(wěn)定性有影響。但是單孔腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的步驟相對(duì)一致，其手術(shù)器械基本相同，基層醫(yī)院不乏傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作熟練的術(shù)者，經(jīng)過(guò)反復(fù)練習(xí)摸索，也可以開(kāi)展單孔腹腔鏡手術(shù)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科附件良性疾病患者，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯增加，術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，滿(mǎn)意度高，而且自制入路平臺(tái)降低耗材，降低住院費(fèi)用，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。