林炳基，柯森淼，秦 琳

(1.佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院， 廣東 佛山 528031；2.佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528101)

橈骨遠(yuǎn)端骨折一般多見于75歲以下的人群，且大多數(shù)的骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般為尺橈關(guān)節(jié)與橈腕關(guān)節(jié)，臨床上如果治療不當(dāng)或者沒有及時進(jìn)行治療則很容易對患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致出現(xiàn)功能障礙[1]。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生于腕關(guān)節(jié)面及下尺橈關(guān)節(jié)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形以及關(guān)節(jié)炎，需要采取積極有效的措施進(jìn)行治療[2]。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式主要為手術(shù)治療，盡可能恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能。掌側(cè)入路可以避免經(jīng)背側(cè)入路刺激到患者的伸肌腱，從而導(dǎo)致肌腱斷裂；鎖定鋼板為穩(wěn)定性強(qiáng)且支撐度良好的一種鋼板類型，相關(guān)研究認(rèn)為鎖定鋼板內(nèi)固定治療對橈骨遠(yuǎn)端骨折具有良好的臨床效果[3]。本研究通過對不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折采取掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年1月～2018年1月在我院就診的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者80例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組與對照組各40例。觀察組男18例，女22例；年齡33～79歲，平均(54.32±3.69)歲；受傷原因：跌倒傷16例，車禍傷14例，擠壓傷10例。對照組男19例，女21例；年齡32～80歲，平均(55.62±3.88)歲；受傷原因：跌倒傷18例，車禍傷13例，擠壓傷9例。觀察組與對照組性別、年齡、受傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會的審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折且單臂受傷者；②臨床資料完備者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折時間超過2周者；②為代謝性或病理性或開放型骨折者；③合并嚴(yán)重心腎功能不全及存在手術(shù)禁忌證者。

1.3治療方法：掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：觀察組患者于臂叢阻滯麻醉下行掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療?；颊咂脚P位，外展患肢，于上肢近端使用止血帶綁扎，使壓力在40 kPa左右；消毒鋪巾后在掌側(cè)行經(jīng)典“Henry”切口，縱行切開皮膚及皮下筋膜，將橈側(cè)脘屈肌與橈動脈進(jìn)行鈍性分離充分暴露旋前方肌，從橈骨外側(cè)邊緣切斷旋前方肌，掀翻到尺側(cè)，完全暴露出骨折斷端。對骨折斷端進(jìn)行充分的清理，行常規(guī)牽引、撐開復(fù)位，盡可能使尺偏角與掌傾角恢復(fù)，重新建立起橈骨高度；若關(guān)節(jié)面平整度良好則植入掌側(cè)專用T型鎖定鋼板，將前方肌回納并縫合橈骨附著點(diǎn)，在創(chuàng)口位置放置引流管，然后逐層縫合切口。手術(shù)常規(guī)抗感染治療3 d，然后使用石膏外固定保護(hù)3周，手術(shù)2 d即開始進(jìn)行主動、被動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)：對照組患者采取常規(guī)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷砺樽頎顟B(tài)下行手法牽引復(fù)位，經(jīng)C型臂X 線機(jī)透視滿意復(fù)位后，經(jīng)皮植入克氏針至橈骨莖突部位，然后穿至橈骨干未破損皮質(zhì)位置。手術(shù)后采取腕關(guān)節(jié)石膏托外固定，保證其位于功能位。

1.4觀察指標(biāo)：①觀察比較兩組患者的骨折愈合時間、橈骨縮短情況；②隨訪6個月，觀察比較兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：末次隨訪時根據(jù)Gartland&Werley腕關(guān)節(jié)功能評價量表對關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，優(yōu)：0～2分，良：3～8分，可：9～20分，差：≥21分；③觀察比較兩組腫脹、內(nèi)固定松動、骨折愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者骨折愈合時間及橈骨縮短情況比較：觀察組骨折愈合時間(10.43±3.25)周明顯短于對照組的(14.15±3.58)周，橈骨縮短(0.72±0.38)mm明顯短于對照組的(1.82±0.77)mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者骨折愈合時間及橈骨縮短情況比較

2.2兩組患者功能恢復(fù)情況比較：觀察組功能恢復(fù)優(yōu)20例，良18例，可1例，差1例，優(yōu)良率為95.00%；對照組功能恢復(fù)優(yōu)14例，良15例，可7例，差4例，優(yōu)良率為72.50%；觀察組的功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組腫脹1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%；對照組腫脹2例，內(nèi)固定松動1例，骨折愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

在全身骨折中橈骨遠(yuǎn)端骨折大約占到了1/6，其中存在有關(guān)節(jié)面受累者大約占25%。傳統(tǒng)的夾板外固定治療、手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定治療操作較為簡單，大多數(shù)的橈骨遠(yuǎn)端骨折均可達(dá)到良好的臨床療效，然而對于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折則難以達(dá)到理想的臨床療效[4]。為了使骨折的復(fù)位、重建更加穩(wěn)定，獲得平整的關(guān)節(jié)面，大多數(shù)患者均需要進(jìn)行手術(shù)治療，然而對于治療方案的選擇還沒有完全統(tǒng)一的結(jié)論。掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)通過使用鎖定鋼板及螺釘進(jìn)行螺紋鎖定，可以達(dá)到較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可以避免發(fā)生螺釘松動，減少骨折移位，從而預(yù)防術(shù)后骨折再移位，為了促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，在入路途徑方面有背側(cè)與掌側(cè)兩種[5-6]。因背側(cè)的軟組織比較薄弱，且血運(yùn)情況并不好，故通過背側(cè)入路需要對伸肌腱鞘管進(jìn)行剝離，從而會對拇指長伸肌腱中的骨性管道造成損傷，對術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生影響，甚至?xí)?dǎo)致肌腱炎或者肌腱斷裂的發(fā)生[7]。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)具有豐富的軟組織，骨床較為平坦，且張力側(cè)比較完整，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可減少肌腱粘連，且復(fù)位標(biāo)識也更為明顯，因此可獲得良好的臨床療效[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者骨折愈合時間及橈骨縮短長度均明顯短于對照組患者，功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 可以看出，對于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療相比于傳統(tǒng)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，其腫脹、骨折愈合不良、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，且療效更好，更有利于縮短骨折愈合時間，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。