孟祥翠，薛 勇，徐芳芹

(江蘇省建湖縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心檢驗科，江蘇 鹽城 224700)

肝臟主要參與機(jī)體的合成、分泌和生物轉(zhuǎn)化等多種功能。多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)在肝臟中分解、代謝、轉(zhuǎn)化和儲存。當(dāng)肝臟發(fā)生病變時，肝細(xì)胞損傷，肝臟功能受損，其代謝功能下降，血液中的多種生化指標(biāo)可表現(xiàn)出程度不同的變化，這些指標(biāo)的變化程度，對反映肝臟的損傷程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸、臨床治療效果的觀察都具有重要的意義。目前臨床常規(guī)檢測肝功能，主要是測定血清氨基轉(zhuǎn)移酶的含量，在肝功能受損嚴(yán)重的情況下，其血清濃度可反映肝細(xì)胞的損傷情況，但是對于肝損傷早期、慢性肝炎、肝硬化和肝癌等患者常規(guī)肝功能項目的敏感性和特異性就顯得非常不足。鑒于肝病的診斷不能依靠單一生化指標(biāo)的檢測，而且每項生化指標(biāo)都有其優(yōu)缺點、特異性和敏感性。因此，筆者認(rèn)為聯(lián)合多項目檢測對各類肝臟疾病的臨床診斷與治療、動態(tài)觀察病情發(fā)展及判斷肝臟疾病的預(yù)后具有重要臨床意義，在臨床實際工作中應(yīng)該將各項指標(biāo)優(yōu)勢互補(bǔ)、聯(lián)合檢測，有助于肝病的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月～2019年10月在我院就診的肝功能損害患者96例為試驗組，其中男54例，女42例，年齡28～71歲，平均(39.5±8.1)歲，其中急性肝炎26例，慢性肝炎46例，肝硬化24例；健康對照組90例為我院的健康體檢者，其中男45例，女45例，年齡25～72歲,平均(37.4±8.3)歲，所有入組者均沒有肝臟疾病病史，鞏膜無黃疸，肝脾不腫大，無煙灑嗜好，各項檢測指標(biāo)正常。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：兩組對象均采集清晨空腹靜脈血5 ml(禁食10 h以上)于生化真空采血管中，室溫靜置2 h內(nèi)分離血清。于東芝TBA-120FR全自動生化分析儀檢測總膽汁酸(TBA)、腺苷脫氨酶(ADA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)。所有生化檢測試劑由南京威特曼公司提供，校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均由南京威特曼公司配套供應(yīng)，確保標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控物具有可靠溯源性。ADA、ALT、CHE測定方法均采用酶促速率法，PA采用免疫比濁法，ALB采用溴甲酚綠比色法，TBA測定方法為酶法。以上所有操作均由專人執(zhí)行，嚴(yán)格按照檢驗操作規(guī)程進(jìn)行，檢測開始前做好儀器的校準(zhǔn)、定標(biāo)和質(zhì)量控制，盡量排除非特異性干擾，確保結(jié)果的可靠性。

1.3陽性結(jié)果界定值：當(dāng)TBA>10 μmol/L、ADA>16 U/L、PA<180 mg/L、ALB<35 g/L、ALT>40 U/L、CHE<4500 U/L時，界定為陽性結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1肝病患者與健康對照組TBA、ADA、ALB、ALT 、PA、CHE測定結(jié)果：急性肝炎患者組血清ALB水平盡管有所降低，但與健康對照組比較下降不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在慢性肝炎和肝硬化患者中ALB水平則明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各類肝臟疾病患者血清CHE、PA水平明顯低于正常對照組(P<0.05)，而肝臟病患者組TBA水平明顯高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。肝硬化患者血清ADA水平明顯高于常人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而急性肝炎、慢性肝炎患者血清ADA水平與正常對照比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組TBA、ADA、PA、ALB、ALT、CHE檢測結(jié)果

2.2各肝病分組檢測結(jié)果陽性率比較：試驗組肝臟疾病中血清TBA陽性率明顯高于其他肝功能指標(biāo)，TBA、ADA、PA、CHE在各類肝病診斷中，比傳統(tǒng)肝功能項目陽性率明顯提高。見表2。

表2 各肝病分組檢測結(jié)果陽性率比較[例(%)]

2.3各肝病組TBA+ADA+PA+CHE聯(lián)合檢測陽性率與ALT陽性率比較：聯(lián)合TBA、ADA、PA、CHE四個生化項目檢測，可以明顯提高各類肝臟疾病的檢出率，陽性率明顯優(yōu)于血清ALT等傳統(tǒng)肝功能項目，特別是慢性肝炎和肝硬化及長期慢性肝損傷的患者，聯(lián)合項目檢測的優(yōu)勢更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 試驗組TBA+ADA+PA+CHE聯(lián)合檢測陽性率與ALT陽性率比較[例(%)]

2.4慢性肝炎組患者治療前后CHE、PA的結(jié)果比較：慢性肝炎患者治療前，兩組患者血清CHE、PA活性明顯低于正常對照組，經(jīng)過4周的臨床治療后，發(fā)現(xiàn)預(yù)后好的患者血清CHE、PA明顯升高或正常，而預(yù)后效果不佳的患者經(jīng)治療后血清CHE、PA卻持續(xù)下降。見表4。

表4 慢性肝炎患者治療前后PA 、CHE的活性結(jié)果比較

3 討論

腺苷脫氨酶是肝細(xì)胞合成的一種重要的核酸代謝酶，亦是機(jī)體細(xì)胞免疫活性嘌呤核苷酸代謝中重要的胞漿酶[1]。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)變性時細(xì)胞膜通透性增加，可引起血清中ADA濃度增高。表1結(jié)果顯示肝硬化患者血清ADA水平明顯增高，陽性率79.17%，急性肝炎、慢性肝炎中ADA活性與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從本文研究結(jié)果來看,與近年來一些報道[2]相一致,ADA在肝硬化時明顯增高，隨肝臟纖維化程度增加而增高，在肝硬化時轉(zhuǎn)氨酶陽性率較低，上升不明顯，而ADA增高明顯，因此，可將ADA作為肝硬化監(jiān)測的較好指標(biāo)。

本文資料顯示急性肝炎、慢性肝炎，肝硬化等肝病組血清TBA都明顯高于正常對照組，血清總膽汁酸和血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在急性肝炎診斷中敏感性極高，陽性率均達(dá)100%，而肝硬化、慢性肝炎患者血清TBA陽性率顯著高于ALT等其他常規(guī)肝功能指標(biāo)。據(jù)文獻(xiàn)報道[3],總膽汁酸變化程度與肝病嚴(yán)重程度具有高度相關(guān)性，肝病越嚴(yán)重，TBA升高越明顯，因此TBA可作為一項高特異性肝損傷敏感指標(biāo)，特別適用于懷疑肝病而常規(guī)肝功能正常或輕度異常的病例。

膽堿酯酶是一類糖蛋白，是由肝細(xì)胞合成并釋放入血液的一種非特異性脂酶。當(dāng)肝臟受損肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死或炎性細(xì)胞浸潤、肝臟纖維化時，則導(dǎo)致CHE合成減少，因此， CHE降低與肝損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。肝硬化時，隨著肝組織纖維化的發(fā)展，肝臟正常結(jié)構(gòu)被破壞，若處于肝功能失代償期，肝臟合成CHE的能力下降，血清CHE的活力也將明顯下降[4-5]。如果CHE持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞損傷病變加重，預(yù)后較差；相反，患者血清膽堿酯酶活性持續(xù)升高或正常,提示肝功能正逐漸得到恢復(fù)，肝臟的合成和儲備功能也比較好，臨床預(yù)后效果好。

血清白蛋白由肝臟合成，是常規(guī)觀察肝功能損害的一項傳統(tǒng)指標(biāo)，但其半衰期約20 d，其含量較高且易受外在因素干擾，故不能客觀、及時地反映肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)的能力，只有肝臟病變到一定程度時才能出現(xiàn)血清ALB的下降，有的甚至在重癥肝病或肝硬化后期才能表現(xiàn)，所以ALB對于評價肝臟功能有一定滯后性和局限性。血清前白蛋白(PA)也是由肝臟合成，是一種時相反應(yīng)蛋白，由于PA半衰期短(約1.9 d)，肝臟損傷的早期就下降明顯，PA血清濃度的變化比ALB更敏感,更能準(zhǔn)確反映肝細(xì)胞合成功能，能及早地發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞受損狀況。從本研究統(tǒng)計結(jié)果可以看出各型肝病患者血清PA濃度均有程度不等的下降，下降概率幾乎100%。與此同時通過各肝病分組結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，PA與CHE具有較好的相關(guān)性，下降程度與CHE幾乎是同步的，因此測定患者血清PA、CHE的水平更能及時了解患者的肝臟功能,兩者水平高低與肝細(xì)胞的損傷程度呈平行相關(guān)，故可作為肝臟合成功能障礙的敏感指標(biāo)。

由表4結(jié)果可以看出慢性肝炎患者治療前后CHE、PA的變化，發(fā)現(xiàn)其活性降低程度與肝細(xì)胞受損程度及病情發(fā)展高度一致， 由于CHE、PA的半衰期短，合成后立即釋放入血，慢性肝炎患者經(jīng)治療后，若CHE、PA活性持續(xù)下降，則提示肝細(xì)胞受損更加嚴(yán)重，預(yù)后不良；反之，患者經(jīng)治療后，血清CHE、PA隨病情改善而迅速增加，直至恢復(fù)正常，提示肝臟的合成、儲備功能較好，預(yù)后也較好。因此血清CHE、PA活性是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，對評估肝臟的合成和儲備功能，觀察病情變化及預(yù)后判斷具有較好的臨床價值。

隨著社會的發(fā)展，生化檢測技術(shù)和檢測儀器的不斷完善，越來越多的生化指標(biāo)檢測普及于臨床，對患者診斷、治療、預(yù)后等均發(fā)揮了重要作用[6-7]。同時由于單一生化指標(biāo)的局限性，對于某個疾病的診斷極少依賴于某單項生化指標(biāo)，臨床多使用聯(lián)合指標(biāo)檢測來完成疾病的診斷。本研究就是以此為據(jù)，對各類肝病患者TBA、ADA、ALT、PA、ALB、CHE的檢測結(jié)果進(jìn)行比較分析，在各種肝病患者中， ALT、ALB水平只能反映肝臟功能的某一方面,卻不能全面反映肝臟疾病的嚴(yán)重程度，也無法單獨有效地判定肝病患者的病情發(fā)展[8-11]。本研究各項結(jié)果表明聯(lián)合多生化項目檢測可以全面了解肝臟功能的多方面狀況,能夠提高各類肝臟疾病的檢出率，在慢性肝炎、慢性肝損害和肝硬化時聯(lián)合檢測的優(yōu)勢則更加明顯，通過動態(tài)觀察慢性肝炎患者治療前后CHE、PA的結(jié)果變化，還能及時了解病情發(fā)展及預(yù)后,具有較好的臨床價值。

綜上所述，在肝臟疾病診治過程中，絕不能完全依賴于某單項指標(biāo)下定論[12]，而應(yīng)該將多種生化項目進(jìn)行優(yōu)化篩選，取長補(bǔ)短，區(qū)別對待，聯(lián)合檢測，只有這樣才能提高肝臟疾病的診斷率。同時筆者建議，在日常工作中，可以篩選出一些優(yōu)勢項目組合到既有的常規(guī)肝功能檢測項目中進(jìn)行聯(lián)合檢查，避免臨床漏診、誤診。