張英傳

(天津武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，天津 301700)

甲狀腺手術(shù)在臨床中非常普遍，因?yàn)槭中g(shù)部位在頸部，術(shù)后容易出現(xiàn)較大瘢痕，嚴(yán)重影響了患者康復(fù)之后的美觀，甚至對(duì)患者造成了嚴(yán)重的心理影響，隨著人們對(duì)美容追求日益提高，腔鏡下甲狀腺手術(shù)技術(shù)得以飛速發(fā)展。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后可對(duì)患者美觀度造成一定不良影響[1]，使得患者有較重的心理?yè)?dān)憂，對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式比較排斥，腔鏡甲狀腺手術(shù)不僅可具有確切療效，而且因?yàn)橛星荤R的手術(shù)視野放大作用，可以幫助醫(yī)生有效地減少、避免手術(shù)操作損傷患者喉返神經(jīng)、血管，降低了甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)后美容滿意度較高[2]。腔鏡甲狀腺手術(shù)通常在全身麻醉下實(shí)施,因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)口分布相對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)要廣泛，頸叢阻滯不能滿足，而且全身麻醉能避免呼吸道因各種因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，消除氣頸腔帶來(lái)的強(qiáng)烈不適。但是全身麻醉控制血壓和心率通常是靠加深或減淺麻醉深度，從而對(duì)心肌抑制的程度不同來(lái)實(shí)現(xiàn)，在控制應(yīng)激反應(yīng)方面有其局限性[3]。頸叢阻滯是通過注射器將局部麻醉藥物注入頸叢神經(jīng)周圍，使頸叢神經(jīng)所支配范圍的疼痛傳導(dǎo)被阻滯，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。本文旨在研究頸叢阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)腔鏡下甲狀腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激、炎性反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年1月～2019年12月?lián)衿谟谌砺樽硐滦星荤R甲狀腺手術(shù)的患者70例，年齡18～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ身體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，性別不限。無(wú)嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病、無(wú)糖尿病、穿刺部位無(wú)感染、無(wú)局部麻醉藥過敏史、出凝血機(jī)制、肝腎功能正常、思維清晰。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=35):頸叢阻滯聯(lián)合全身麻醉組(C組)，單純?nèi)砺樽斫M(G組)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均了解此次研究目的和方法，簽署了知情同意書，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食禁水。入室后連接監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，開放靜脈通道，吸氧。誘導(dǎo)方式兩組無(wú)區(qū)別：靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.4 mg/kg，達(dá)到插管條件時(shí)行氣管插管，接呼吸機(jī)[提前調(diào)整好呼吸參數(shù)：設(shè)置VT6～8 ml/kg、呼吸頻率12～15次/min、I∶E為1∶2、PETCO2達(dá)到35～44 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)]，持續(xù)泵入丙泊酚5～10 mg/kg·h、瑞芬太尼按0.25～4 μg/(kg·min)、肌松用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨按1～2 mg/(kg·min)(0.06～0.12 mg/kg·h)持續(xù)維持。有創(chuàng)操作結(jié)束前20 min給予地佐辛0.05 mg/kg，有創(chuàng)操作結(jié)束前20 min停用肌松藥，有創(chuàng)操作結(jié)束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后，清理呼吸道，患者清醒后排除氣管導(dǎo)管，Starward評(píng)分達(dá)4分以上時(shí)送返病房。C組于麻醉誘導(dǎo)前15 min行頸叢單側(cè)深淺叢阻滯，對(duì)側(cè)行頸叢淺叢阻滯。阻滯方法：擺好體位后，在第4頸椎橫突點(diǎn)進(jìn)針，觸及橫突后，回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液后注藥6ml(藥物配方：0.5%羅哌卡因+1%利多卡因混合液)，退針至皮下行淺叢阻滯，注藥4 ml。同樣方法阻滯對(duì)側(cè)頸淺叢神經(jīng)(阻滯失敗或效果欠佳者放棄入選)。G組按相同方法注入等量0.9%NaCl注射液。

2 結(jié)果

2.1一般情況和手術(shù)情況指標(biāo)(手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、氣腔壓力6 mm Hg)比較：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況指標(biāo)對(duì)比(n=35)

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10對(duì)比：與T0時(shí)對(duì)比，兩組TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10的濃度均有所升高。C組對(duì)比G組，T1～T3的TNF-α、Cor、IL-6 明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IL-10則明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10對(duì)比

2.3兩組T1～T3各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR對(duì)比：C組對(duì)比G組，T1～T3的MAP、HR、明顯更平穩(wěn)(MAP較低、HR較慢)。見表3。

表3 兩組T1～T3各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR對(duì)比

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比：C組對(duì)比G組，惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)比率明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比[例(%)]

3 討論

普通甲狀腺手術(shù)的麻醉由最初的單純頸叢阻滯發(fā)展到現(xiàn)在的全身麻醉，各有利弊。腔鏡甲狀腺手術(shù)不能在單純的頸叢阻滯下進(jìn)行，但是可以聯(lián)合全身麻醉，使得兩種麻醉方法相得益彰。頸叢阻滯操作簡(jiǎn)便，能夠阻滯有創(chuàng)操作等刺激傳向中樞，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并減輕術(shù)后疼痛，但是甲狀腺手術(shù)操作往往會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的牽拉刺激感，頸叢阻滯對(duì)牽拉刺激阻滯效果差，而鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等輔助用藥容易導(dǎo)致躁動(dòng)、呼吸抑制等嚴(yán)重后果[4]。單純?nèi)砺樽硐?，有?chuàng)操作仍可引起腎上腺素一交感腎上腺髓質(zhì)興奮，使血液茶酚胺濃度增加，導(dǎo)致心率加快、血壓升高[5]。下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)對(duì)有創(chuàng)操作的刺激比較敏感，促使腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇等激素分泌增多，引起應(yīng)激反應(yīng)，通常采用皮質(zhì)醇Cor測(cè)定，它能夠敏感地反映下丘腦-垂體-甲狀腺皮質(zhì)系統(tǒng)變化，可以觀察有創(chuàng)操作對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[6]。頸叢阻滯可以提高患者的痛閾，聯(lián)合全身麻醉時(shí)兩者的協(xié)同作用阻斷了有創(chuàng)操作導(dǎo)致的兒茶酚胺升高，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使循環(huán)更加平穩(wěn)[7]。另有研究表明：全身麻醉聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯能更好地維持術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并能有效地調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[8]。 TNF-α 是關(guān)鍵的促炎因子,并在炎性反應(yīng)的開始與發(fā)展過程中起著非常重要的作用[9]。IL-6是炎性反應(yīng)中的重要細(xì)胞因子，其在急性炎性反應(yīng)中的作用主要表現(xiàn)為對(duì)多種細(xì)胞的促炎作用和誘導(dǎo)肝組織合成急性時(shí)相蛋白[10]。IL-10是由Th2細(xì)胞產(chǎn)生的具有抑制Th1細(xì)胞功能的蛋白質(zhì)，具有很強(qiáng)的抗炎作用，是主要的抗炎因子[11-12]。本次研究所有化驗(yàn)檢測(cè)均按由專業(yè)人員按正規(guī)操作完成，化驗(yàn)結(jié)果可信。研究發(fā)現(xiàn)，C組和G組對(duì)比：T8-24時(shí)段MAP、HR比G組明顯平穩(wěn)，TNF-α、Cor、IL-6均比G組低而IL-10均比G組高，各類不良反應(yīng)也明顯低，證明頸叢阻滯在全身麻醉下腔鏡甲狀腺手術(shù)中可以更有效的鎮(zhèn)痛并減輕手術(shù)、其他刺激帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。