盧冀京，張媛媛

(1.湖北省大冶市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 大冶 435100；2.湖北省大冶市人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)，湖北 大冶 435100)

手術(shù)是臨床治療肝硬化的有效方式，但手術(shù)屬于侵入性操作，容易給患者生理、心理帶來一定的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響著患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。隨著臨床深入研究，發(fā)現(xiàn)靜脈麻醉給藥也會(huì)在一定程度上抑制人體免疫功能[1]。對(duì)此，本研究以38例肝硬化手術(shù)患者為觀察對(duì)象，重點(diǎn)分析了靜脈應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)人體免疫功能的影響，為臨床有效干預(yù)提供可靠的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究38例肝硬化手術(shù)患者均于2019年5月～2020年5月納入，其中男20例，女18例，年齡30～75歲，平均(50.2±6.8)歲；體重50～90 kg，平均(66.8±7.1)kg；9例脾功能亢進(jìn)，11例門脈高壓，8例肝炎肝硬化乙型，10例脾腫大。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)相關(guān)要求；通過MRI、CT影像學(xué)檢查或?qū)嶒?yàn)室、穿刺活檢，確定為肝硬化；ASA分級(jí)(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)；知情同意且自愿參與，已簽署研究同意書；無手術(shù)麻醉禁忌；臨床資料完整齊全；既往存在肝炎病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精性肝炎；病毒性肝炎；入組前接受過免疫抑制劑以及抗病毒治療；免疫性肝炎。

1.2方法：手術(shù)治療期間均接受丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉。在患者入室前30 min，給予0.5 mg阿托品、10 mg地西泮肌內(nèi)注射。將患者送入手術(shù)室之后，在患者上肢部位創(chuàng)建靜脈補(bǔ)液通路，無創(chuàng)監(jiān)測患者血氧飽和度、心率、呼吸、血壓。實(shí)施靜脈靶控輸注全身麻醉。靶控輸注瑞芬太尼以及丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)，血漿靶濃度設(shè)定為4.0 μg/ml、2.5 μg/ml，待到患者無意識(shí)之后，給予0.7～0.8 mg/kg羅庫溴銨。氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式合理調(diào)節(jié)，保證呼末二氧化碳分壓水平控制在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。維持麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚，BIS值保持在50左右。間斷性給予10 mg羅庫溴銨，保持肌肉松弛、誘導(dǎo)麻醉成功后30 min開始手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) ：采集肝硬化患者麻醉前(T0)、切皮操作時(shí)(T1)、開始手術(shù)后30 min時(shí)(T2)、90 min時(shí)(T3)、術(shù)畢時(shí)(T4)、術(shù)后24 h(T5)、術(shù)后第7天時(shí)(T6)等不同時(shí)間點(diǎn)的外周靜脈血，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的采血量均為2 ml，然后使用流式細(xì)胞儀，對(duì)患者T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

T1時(shí)NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2時(shí)與T0時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3與T4時(shí)NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T0～T5時(shí)T淋巴細(xì)胞少于T6時(shí)，T0時(shí)NK細(xì)胞多于T3～T5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 肝硬化患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞對(duì)比個(gè)/μl)

3 討論

在人體免疫調(diào)節(jié)過程中、特異性免疫應(yīng)答過程中，T淋巴細(xì)胞發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。而NK細(xì)胞的作用在于抗腫瘤、抗感染、調(diào)節(jié)人體免疫功能。在脾臟、外周血中分布著大量的成熟NK細(xì)胞。在外周淋巴細(xì)胞中，外周血NK細(xì)胞大約占比5%～10%左右[2]。NK細(xì)胞水平的高低可良好的預(yù)測疾病轉(zhuǎn)移、進(jìn)展、預(yù)后[3]。在肝硬化手術(shù)患者中，T淋巴細(xì)胞CD8+、CD4+、CD3+以及NK細(xì)胞的實(shí)際表達(dá)情況，能夠在一定程度上反映出患者機(jī)體實(shí)際的免疫狀況。應(yīng)用瑞芬太尼與丙泊酚對(duì)肝硬化患者靜脈麻醉時(shí)，NK細(xì)胞水平、T淋巴細(xì)胞水平顯著降低，抑制了人體天然免疫功能，減弱細(xì)胞免疫力，導(dǎo)致肝硬化患者的免疫功能在手術(shù)過程中的暫時(shí)下降[4]。手術(shù)麻醉所使用的藥物，可通過抑制鈣通道、鈉鉀通道、免疫細(xì)胞酶系統(tǒng)，對(duì)患者體內(nèi)免疫功能造成不良影響[5]。

此次研究分析，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者切皮之前外周血NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞顯著下降，免疫功能被高度抑制，尤其是NK細(xì)胞，相較于T淋巴細(xì)胞而言，被抑制的程度更加明顯，降低水平極其突出。切皮操作時(shí)，還未開始手術(shù)，此時(shí)免疫功能被抑制，提示與麻醉藥物作用有關(guān)。開始手術(shù)操作后30 min，NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞慢慢恢復(fù)到了切皮前，開始手術(shù)操作后90 min，T淋巴細(xì)胞CD8+持續(xù)降低，但CD4+并未繼續(xù)降低，究其原因：脾切除后，使得淋巴器官之內(nèi)的細(xì)胞重新分布；術(shù)后應(yīng)激促使NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞快速恢復(fù)[6]。此時(shí)用藥劑量未變，且開始手術(shù)后30 min細(xì)胞慢慢恢復(fù)，提示與麻醉藥物作用無關(guān)。術(shù)后24 h，NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞差不多恢復(fù)到術(shù)前水平，而CD4+依然偏低，表明CD4+恢復(fù)速度較NK細(xì)胞、CD8+細(xì)胞更慢一些。術(shù)后第7天，T淋巴細(xì)胞顯著高于麻醉前，但NK細(xì)胞水平只恢復(fù)到了麻醉前水平，提示NK細(xì)胞在術(shù)后并不會(huì)產(chǎn)生反饋性升高現(xiàn)象。術(shù)后24 h，肝硬化手術(shù)患者各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，表明術(shù)后患者免疫功能被抑制的時(shí)間短，隨著創(chuàng)傷不斷修復(fù)、麻醉藥效的減弱，免疫細(xì)胞慢慢恢復(fù)到了正常水平。另外，脾臟屬于二級(jí)淋巴器官，里面儲(chǔ)存著大量的B細(xì)胞、T細(xì)胞，切除脾臟之后，大量淋巴細(xì)胞就會(huì)快速消失，進(jìn)而反饋性的使得其他淋巴器官之中的細(xì)胞重新得到分布，或再生淋巴細(xì)胞，這可能是使得肝硬化患者術(shù)后T淋巴不斷升高的主因[7]。術(shù)中切除脾臟之后，會(huì)影響到NK細(xì)胞活性，有可能與肝硬化嚴(yán)重程度、麻醉藥物的應(yīng)用及手術(shù)侵入性操作而使得人體免疫功能損傷有關(guān)[8]。與外周血NK細(xì)胞而言，肝臟NK細(xì)胞更多。而脾臟NK細(xì)胞較少，當(dāng)脾切除后，不會(huì)受到較大的影響。T淋巴細(xì)胞變化范圍偏小，而NK細(xì)胞變化范圍偏大，這有可能與瑞芬太尼、丙泊酚對(duì)細(xì)胞抑制程度具有密切的關(guān)系。丙泊酚濃度即使在臨床范圍內(nèi)，也會(huì)在一定程度上抑制中性粒細(xì)胞吞噬作用、趨化作用[9]。

總而言之，手術(shù)治療肝硬化患者過程中，靜脈應(yīng)用瑞芬太尼、丙泊酚麻醉，可對(duì)其圍手術(shù)期免疫功能產(chǎn)生一定的影響。但本研究只是初步觀察，納入樣本量有限，觀察時(shí)間尚短，還不夠全面，未來還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究，為臨床提供更加準(zhǔn)確、可靠的參考。