侯興志，李江泉，劉 琴，劉穎娟，銀 芳，張玖文，王 欣

(彭水縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 彭水 409699)

最新的中國心血管疾病報告顯示，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段[1]，2002年～2016年我國急性心肌梗死(AMI)死亡率總體仍呈上升趨勢。AMI具有病情重、進展快、死亡率高等特點，雖然急診PCI的廣泛開展使AMI的死亡率大幅度降低，但急性期心律失常、心力衰竭、心源性休克等仍是AMI的主要死因[2]。容量管理是心力衰竭重要內容，是管理心內科重癥患者的基石[3]。以往對AMI患者的容量管理主要體征，其判斷的準確性主要依賴醫(yī)生的臨床經驗，達不到最好的臨床效果。近年來應用脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測( PICCO) 技術指導AMI患者進行容量管理，效果較好，但有創(chuàng)操作費用較高，不能廣泛應用于基層醫(yī)院。重癥超聲技術近年來在重癥醫(yī)學科普及，具有無創(chuàng)、簡便、重復性好、費用低、無并發(fā)癥等特點。超聲對液體敏感，是容量監(jiān)測的可靠手段。目前重癥超聲技術在AMI合并心力衰竭中的應用較少，本研究旨在運用重癥超聲評價患者容量狀態(tài)、心功能等，用于指導AMI合并心力衰竭患者的治療?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2020年9月我院住院治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各20例。對照組采用傳統(tǒng)方法進行容量管理，觀察組運用重癥超聲技術指導容量管理。急性心肌梗死的診斷標準參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]，簡述如下：①缺血性胸痛的癥狀10～20 min以上；②心電圖表現為梗死部位相對應的ST段抬高；③心肌壞死標記物且至少1次高于參考值上限值的99百分位值。急性非ST段抬高型心肌梗死診斷標準參照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[5]，簡述如下：①缺血性胸痛的癥狀10～20 min以上；②心電圖可為ST段壓低，T波倒置、低平；③心肌壞死標記物(肌鈣蛋白)且至少1次高于參考值上限值。排除標準：①肺氣腫；②心房顫動；③聲窗不佳；④合并慢性腎臟??；⑤觀察期內死亡者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2重癥超聲檢測：運用床旁心臟超聲檢測儀(邁瑞公司M7)選擇劍突下為觀測點，選擇距離右房入口約2 cm，M-mode測量下腔靜脈寬度[6]:右側腹腋中線呼氣末下腔靜脈內徑值(a)和吸氣末下腔靜脈內徑值(b)。下腔靜脈變異度(inferior vena cava variation，IVCV)=(a-b)/a，超聲測量均由已取得重癥超聲資格證書的醫(yī)師進行操作。

1.3干預措施:對照組采用傳統(tǒng)方法評估容量負荷，即觀察皮膚彈性、唇舌色澤、肺部體征、頸靜脈充盈程度、尿量等來判斷患者的容量狀態(tài)，判斷結果為容量不足、容量正常、容量起負荷三種狀態(tài)，每8小時評估一次。根據容量狀態(tài)調整補液量或利尿劑劑量。觀察組采用下腔靜脈變異度根據測得的IVCV指導容量管理，若IVCV≥18% 提示患者容量反應性良好，補液250 ml；若IVCV<18%則停止補液。每8小時評估一次。兩組其他治療措施均按《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]進行。

1.4評價指標：觀察并記錄兩組患者治療前、治療后24 h、48 h、72 h 心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、左室射血分數(LVEF)、血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)的變化。

2 結果

2.1兩組一般資料比較：觀察組和對照組在性別、年齡、BMI、合并癥等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組在AMI類型及接受PCI治療方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2觀察組和對照組治療前后HR、MAP、LVEF和NT-proBNP的比較：觀察組和對照組HR在治療后24 h、48 h、72 h時均呈逐漸下降趨勢，與治療前比較，治療后72 h時兩組HR差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后24 h、48 h、72 h時MAP和LVEF均呈上升趨勢，48 h時，觀察組LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與治療前比較，觀察組和對照組NT-proBNP在24 h、48 h時升高，但觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，72 h時兩組NT-proBNP下降至基線水平，觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組治療前后HR、MAP、LVEF和NT-proBNP的比較

3 討論

目前很多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院對心肌梗死患者的容量管理方法往往是盲目的，不能做到精細化的容量管理。雖然脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測( PICCO) 技術能做到較為精細化的容量管理，但因其有創(chuàng)、價格高昂、需要專用設備，限制了它的臨床應用。重癥超聲技術具有無創(chuàng)、簡便、重復性好、及時、便宜、無并發(fā)癥及禁忌證的特點，該技術用于心肌梗死患者的容量管理，可對患者容量狀態(tài)進行動態(tài)監(jiān)測，精細管理。

本研究顯示，治療前觀察組和對照組心率較快、平均動脈壓低、LVEF低，說明AMI急性期循環(huán)不穩(wěn)定，應積極糾正。24 h時AMI患者HR開始下降，MAP上升，LVEF上升，提示臨床狀態(tài)呈好轉趨勢，但NT-proBNP呈上升趨勢，但在48h時開始下降。說明兩種容量評估方法均能改善AMI急性期的病情。但在48 h時觀察組LVEF明顯高于對照組，NT-proBNP明顯低于對照組，并持續(xù)至72 h。說明重癥超聲技術的應用能更有效地改善AMI急性期心功能，降低NT-proBNP水平。重癥超聲技術在臨床運用較為廣泛，顧華杰等將重癥超聲技術用于62例感染性休克患者的容量管理，結果顯示這一技術顯著改善血流動力學，縮短機械通氣時間及住院時間，降低多器官功能衰竭的發(fā)生[7]。王陸豪等研究顯示，重癥超聲技術可以通過探查肺部B線評價患者容量狀態(tài)，肺超聲的變化與血清NT-proBNP的變化具有一定的相關性[8]。

ICCV是評價容量狀態(tài)的常用超聲學參數，步漲等研究發(fā)現撤機困難的心功能不全患者ICCV明顯降低[9]，為本研究以ICCV評價容量狀態(tài)提供了參考。龍玲等的研究也顯示ICCV能準確反應膿毒癥合并心肌損傷患者的容量狀態(tài)[10]。在AMI中重癥超聲技術的用于容量管理的研究較少，本研究中通過動態(tài)測量IVCV評價患者容量狀態(tài)，提示該技術指導下的容量管理可以改善AMI患者心功能，降低NT-proBNP水平，為重癥超聲技術在AMI的容量管理中的應用提供了參考依據。

綜上所述，重癥超聲技術可以準確反應AMI患者的容量狀態(tài)，該技術指導下的容量管理可以改善患者心功能及血清NT-proBNP水平。