朱春華，王 崗，季 勇

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226300)

創(chuàng)傷是院前急救中常見的疾病種類，由創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重出血性休克是院前急救中常見的急危重癥之一[1-4]。目前院前救治嚴(yán)重出血性休克的主要方法為液體復(fù)蘇[5]。既往為快速維持有效循環(huán)血量，提高重要臟器組織氧輸送，以積極液體復(fù)蘇(active liquid resuscitation,AFR)為主，近年來研究發(fā)現(xiàn)[6]，AFR短時(shí)間內(nèi)大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致凝血功能障礙，加重內(nèi)環(huán)境紊亂，增加病死率。限制性液體復(fù)蘇(limited liquid resuscitation, LFR)是一種新的復(fù)蘇理念[7]，該治療方法主張限制液體輸入速度與輸入量，維持患者平均動(dòng)脈壓(mean aterial pressure, MAP)在一個(gè)合理的較低水平，以保護(hù)機(jī)體，促進(jìn)恢復(fù)[8-9]。本研究旨在觀察院前急救實(shí)施LFR對(duì)未控制出血的創(chuàng)傷性出血性休克患者凝血功能的影響[10-11]，為制定更合理的院前液體復(fù)蘇策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:對(duì)2018年1月～2019年6月我院急救站救治的62例未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克的患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組(n=32)與對(duì)照組(n=30)。觀察組男20例，女12例；年齡19～67歲，平均(42.94±13.99)歲；受傷至院前救治時(shí)間10～34 min，平均(20.56±5.38)min。對(duì)照組男20例，女10例；年齡20～67歲，平均(42.77±14.22)歲；受傷至院前救治時(shí)間12～30 min，平均(20.47±5.13)min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床創(chuàng)傷情況或創(chuàng)傷機(jī)制：多發(fā)傷，除外顱腦損傷；頸、胸、腹部的閉合傷或開放傷；骨盆或四肢骨折等；②院前救治現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估為休克：收縮壓<90 mm Hg(1mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)休克指數(shù)≥1.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并嚴(yán)重心腦基礎(chǔ)疾病，顱腦創(chuàng)傷或嚴(yán)重的臟器功能不全；②救治現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸心跳停止；③正在服用抗凝血類藥物。

1.3方法

1.3.1常規(guī)搶救措施：進(jìn)行包扎、固定、止血、保持呼吸道通暢，給予吸氧，如呼吸功能衰竭，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等。

1.3.2液體復(fù)蘇：補(bǔ)液液體為鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加，江蘇恒瑞醫(yī)藥)，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)液體復(fù)蘇，早期盡快給予大量補(bǔ)液，MAP維持在80 mm Hg以上。觀察組患者實(shí)施LFR，早期給予及時(shí)補(bǔ)液，使MAP達(dá)到50 mm Hg后，減慢補(bǔ)液速度，并限制補(bǔ)液量，使患者的MAP維持在50～70 mm Hg。

1.4指標(biāo)檢測(cè)：所有患者入我院急診后即抽取血標(biāo)本，急診送檢血常規(guī)(全自動(dòng)血液分析儀XE-2100L，日本SYSMEX CORPORATION)及凝血功能(全自動(dòng)凝血分析儀器CA-7000，日本希森美康株式會(huì)社)。

2 結(jié)果

兩組患者血小板及凝血功能指標(biāo)比較：與對(duì)照組比較，觀察組血小板(PLT)、纖維蛋白原(Fbg)水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)較短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者的一般資料的比較

表2 兩組患者血小板及凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

創(chuàng)傷出血性休克是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少進(jìn)而引起重要組織臟器灌注不足及細(xì)胞氧代謝障礙的一種臨床綜合征。對(duì)其救治的重要組成部分即為液體復(fù)蘇，目前國(guó)內(nèi)就院前急救液體復(fù)蘇的研究較少。臨床中有部分學(xué)者報(bào)道，積極的液體復(fù)蘇效果并不令人滿意，具有一定的局限性。對(duì)于未控制出血的創(chuàng)傷出血性休克患者立即進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇，血液會(huì)進(jìn)行性稀釋，酸中毒加重，對(duì)機(jī)體中各組織器官的氧輸送會(huì)大量減少，可能會(huì)對(duì)失血代償機(jī)制造成干擾，增加創(chuàng)傷性凝血病[12]，多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率，對(duì)患者的預(yù)后不利。LFR是一種新的復(fù)蘇策略[13-15]，該治療方法主張?jiān)谖从行Э刂瞥鲅那闆r下限制液體輸注速度和輸注量，將患者的MAP維持在一個(gè)較低的合理水平，以減少內(nèi)環(huán)境的紊亂，提高救治成功率。本研究結(jié)果顯示對(duì)未控制出血的創(chuàng)傷出血性休克患者采用LFR能減少PLT及Fbg的丟失，減少對(duì)凝血系統(tǒng)的干擾，與文獻(xiàn)的研究結(jié)論基本一致。與對(duì)照組比較，觀察組PT、APTT、TT指標(biāo)雖未呈現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，但其趨勢(shì)仍有較好的表現(xiàn)，可能與本次研究樣本較小有關(guān)。

綜上所述，LFR對(duì)院前急救未控制出血的創(chuàng)傷出血性休克患者是一個(gè)合理的液體復(fù)蘇模式，對(duì)患者的凝血系統(tǒng)干擾較少，對(duì)后期確切的復(fù)蘇治療提供了更好的內(nèi)環(huán)境，可能進(jìn)一步提高該類患者的救治成功率。對(duì)此種液體復(fù)蘇策略的推廣還需要大規(guī)模多中心的前瞻性研究來進(jìn)一步確認(rèn)。