朱春華，王 崗，季 勇

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226300)

創(chuàng)傷是院前急救中常見的疾病種類，由創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴重出血性休克是院前急救中常見的急危重癥之一[1-4]。目前院前救治嚴重出血性休克的主要方法為液體復(fù)蘇[5]。既往為快速維持有效循環(huán)血量，提高重要臟器組織氧輸送，以積極液體復(fù)蘇(active liquid resuscitation,AFR)為主，近年來研究發(fā)現(xiàn)[6]，AFR短時間內(nèi)大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致凝血功能障礙，加重內(nèi)環(huán)境紊亂，增加病死率。限制性液體復(fù)蘇(limited liquid resuscitation, LFR)是一種新的復(fù)蘇理念[7]，該治療方法主張限制液體輸入速度與輸入量，維持患者平均動脈壓(mean aterial pressure, MAP)在一個合理的較低水平，以保護機體，促進恢復(fù)[8-9]。本研究旨在觀察院前急救實施LFR對未控制出血的創(chuàng)傷性出血性休克患者凝血功能的影響[10-11]，為制定更合理的院前液體復(fù)蘇策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:對2018年1月～2019年6月我院急救站救治的62例未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克的患者按隨機數(shù)字法分為觀察組(n=32)與對照組(n=30)。觀察組男20例，女12例；年齡19～67歲，平均(42.94±13.99)歲；受傷至院前救治時間10～34 min，平均(20.56±5.38)min。對照組男20例，女10例；年齡20～67歲，平均(42.77±14.22)歲；受傷至院前救治時間12～30 min，平均(20.47±5.13)min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2入選標準:納入標準：①臨床創(chuàng)傷情況或創(chuàng)傷機制：多發(fā)傷，除外顱腦損傷；頸、胸、腹部的閉合傷或開放傷；骨盆或四肢骨折等；②院前救治現(xiàn)場評估為休克：收縮壓<90 mm Hg(1mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)休克指數(shù)≥1.0。排除標準：①既往合并嚴重心腦基礎(chǔ)疾病，顱腦創(chuàng)傷或嚴重的臟器功能不全；②救治現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中呼吸心跳停止；③正在服用抗凝血類藥物。

1.3方法

1.3.1常規(guī)搶救措施：進行包扎、固定、止血、保持呼吸道通暢，給予吸氧，如呼吸功能衰竭，行氣管插管呼吸機輔助呼吸等。

1.3.2液體復(fù)蘇：補液液體為鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加，江蘇恒瑞醫(yī)藥)，對照組患者實施常規(guī)液體復(fù)蘇，早期盡快給予大量補液，MAP維持在80 mm Hg以上。觀察組患者實施LFR，早期給予及時補液，使MAP達到50 mm Hg后，減慢補液速度，并限制補液量，使患者的MAP維持在50～70 mm Hg。

1.4指標檢測：所有患者入我院急診后即抽取血標本，急診送檢血常規(guī)(全自動血液分析儀XE-2100L，日本SYSMEX CORPORATION)及凝血功能(全自動凝血分析儀器CA-7000，日本希森美康株式會社)。

2 結(jié)果

兩組患者血小板及凝血功能指標比較：與對照組比較，觀察組血小板(PLT)、纖維蛋白原(Fbg)水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)較短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者的一般資料的比較

表2 兩組患者血小板及凝血功能指標比較

3 討論

創(chuàng)傷出血性休克是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少進而引起重要組織臟器灌注不足及細胞氧代謝障礙的一種臨床綜合征。對其救治的重要組成部分即為液體復(fù)蘇，目前國內(nèi)就院前急救液體復(fù)蘇的研究較少。臨床中有部分學(xué)者報道，積極的液體復(fù)蘇效果并不令人滿意，具有一定的局限性。對于未控制出血的創(chuàng)傷出血性休克患者立即進行大量的液體復(fù)蘇，血液會進行性稀釋，酸中毒加重，對機體中各組織器官的氧輸送會大量減少，可能會對失血代償機制造成干擾，增加創(chuàng)傷性凝血病[12]，多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率，對患者的預(yù)后不利。LFR是一種新的復(fù)蘇策略[13-15]，該治療方法主張在未有效控制出血的情況下限制液體輸注速度和輸注量，將患者的MAP維持在一個較低的合理水平，以減少內(nèi)環(huán)境的紊亂，提高救治成功率。本研究結(jié)果顯示對未控制出血的創(chuàng)傷出血性休克患者采用LFR能減少PLT及Fbg的丟失，減少對凝血系統(tǒng)的干擾，與文獻的研究結(jié)論基本一致。與對照組比較，觀察組PT、APTT、TT指標雖未呈現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異，但其趨勢仍有較好的表現(xiàn)，可能與本次研究樣本較小有關(guān)。

綜上所述，LFR對院前急救未控制出血的創(chuàng)傷出血性休克患者是一個合理的液體復(fù)蘇模式，對患者的凝血系統(tǒng)干擾較少，對后期確切的復(fù)蘇治療提供了更好的內(nèi)環(huán)境，可能進一步提高該類患者的救治成功率。對此種液體復(fù)蘇策略的推廣還需要大規(guī)模多中心的前瞻性研究來進一步確認。