劉建泉，史宗新，陳萌萌，程 濤，于遠(yuǎn)洋，姜海軍

(北京首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院骨科，北京 102401)

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的發(fā)生率逐年增加，目前已經(jīng)成為嚴(yán)重的健康問題。其中，Kummell病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的延遲并發(fā)癥，主要的癥狀是慢性腰背部疼痛及活動(dòng)受限，合并影像學(xué)上的“裂隙征”。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是OVCF的一線治療，可立即緩解疼痛并快速恢復(fù)失去的活動(dòng)能力。但是，一些研究報(bào)告說，PKP后，椎體骨折的發(fā)生率很高，尤其是鄰近的椎體骨折(AVF)[1-2]。因此，本研究旨在評(píng)估采用過伸體位下過伸體位下PKP治療Kummell病的臨床療效及其并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2013年1月～2017年1月在我院采用PKP治療Kummell病患者38例，其中男17例，女21例；年齡56～92歲，平均(72.41±14.1)歲；38例患者均伴有腰背痛癥狀(胸椎骨折者可伴有肋間部疼痛)，在變換體位時(shí)疼痛加劇，病變椎體壓痛和叩擊痛，臥床休息后癥狀沒有得到緩解。38例患者M(jìn)RI檢查均提示椎體內(nèi)有液體或氣體局限性充填，2例行CT檢查提示椎體內(nèi)存在真空性裂隙，無1例合并椎體后壁爆裂。所有患者術(shù)前均無脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀。腰背部疼痛2個(gè)月～1.5年，平均(4.5±3.2)個(gè)月。其中38例均為單節(jié)段病變；累及T74例，T85例，T91例，T107例，T113 例，T129例，L18例，L21例。19例有平地摔傷史，4例有車禍外傷史，1例高處跌落史，14例無明顯外傷史，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2手術(shù)方法：患者過伸體位俯臥于脊柱床，采用局部浸潤強(qiáng)化麻醉，C型臂透視定位并標(biāo)記傷椎，消毒鋪巾，以傷椎雙側(cè)椎弓根為中心，旁開1～2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，切1個(gè)長約 0.5 cm切口，將穿刺套管針依次穿過皮膚、皮下組織、深筋膜、椎旁肌直至骨質(zhì)。C型臂透視傷椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位像，分步穿刺到達(dá)椎體后緣前方2～3 mm 處，如果到穿刺阻力增大或穿刺困難的硬化骨質(zhì)，在C型臂透視確認(rèn)穿刺針在傷椎椎弓根或椎體內(nèi)的情況下，可以輔以錘子緩慢錘擊；裂隙內(nèi)如果有液體，則用注射器抽吸；依次放置導(dǎo)針、工作套管建立手術(shù)通道，使用擴(kuò)髓鉆緩慢鉆入，達(dá)到椎體裂隙內(nèi)；置入擴(kuò)張球囊，依次行雙側(cè)球囊擴(kuò)張，椎體復(fù)位滿意后退出球囊，待骨水泥處于拉絲期后期或團(tuán)狀期早期，采用分次灌注技術(shù)緩慢推注適量骨水泥，封堵椎體邊緣破裂口。C型臂透視骨水泥在傷椎椎體滲透情況；待骨水泥凝固后，退出工作套管。

1.3觀察指標(biāo)：記錄術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、骨水泥注射量。觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥情況：①骨水泥滲漏；②椎體繼發(fā)骨折。

1.4療效評(píng)價(jià)：于術(shù)前、術(shù)后2 d和術(shù)后6個(gè)月觀察并記錄以下指標(biāo)：①受累椎體前緣及中央高度，評(píng)估椎體塌陷程度；②在側(cè)位 X線上測量受累節(jié)段矢狀面Cobb角(患椎上位椎體的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的交角)；③采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI指數(shù))評(píng)估手術(shù)效果。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及隨訪情況：38例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為20～45 min，平均(25.4±4.5) min；出血量為30～70 ml，平均為(47.5±6.3)ml；注入骨水泥量3～7 ml，平均為(3.4±2.5)ml?；颊呔g(shù)后第2、3天佩戴腰圍下地活動(dòng)。38例患者均完成6個(gè)月隨訪。

2.2手術(shù)前后各觀察指標(biāo)比較:術(shù)后2 d，術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度及中央高度均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后2 d，術(shù)后6個(gè)月椎體Cobb角均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后2 d，術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；見表1～2。

表1 手術(shù)前后不同時(shí)間影像學(xué)指標(biāo)比較

表2 手術(shù)前后ODI指數(shù)、VAS評(píng)分比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況：13例患者術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏，均未引起明顯癥狀；2例患者6個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)再發(fā)椎體骨折，其中1例為鄰近椎體骨折。典型影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 81歲女性 胸12陳舊性壓縮性骨折Kummell病術(shù)前核磁(a為T1像，b為T2像，c為壓脂像)

圖2 81歲女性 胸12陳舊性壓縮性骨折Kummell病術(shù)前術(shù)后影像(A術(shù)前正側(cè)位，B術(shù)后正側(cè)位)

3 討論

Kummell病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的延遲并發(fā)癥，1895年由kummell醫(yī)生首次提出，當(dāng)時(shí)的診斷主要是基于臨床癥狀的描述，病程經(jīng)歷3個(gè)階段：①初期的外傷史；②一段時(shí)間癥狀緩解，可以投入工作；③再次腰背部的劇烈疼痛。Kummell病可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腰背部疼痛、椎管狹窄及脊髓神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致較高的致殘率及死亡率。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及影像學(xué)的進(jìn)步，目前對(duì)于Kummell病的認(rèn)識(shí)更為深刻。椎體骨壞死吸收形成的“椎體裂隙征”是診斷Kummell病的影像學(xué)特征[3]。椎體內(nèi)骨折的微動(dòng)是Kummell病最主要的疼痛原因[4]。目前最主要的治療方法為PKP，能夠有效緩解疼痛，穩(wěn)定椎體，達(dá)到早期功能鍛煉的目的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，過伸體位能夠較好地進(jìn)行骨折復(fù)位。術(shù)前通過手術(shù)床腰橋調(diào)整，脊柱呈過伸狀態(tài)，利用前縱韌帶的牽張作用，使前柱一定程度撐開復(fù)位；術(shù)中結(jié)合球囊的撐開作用，能夠在一定程度上恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形。術(shù)后6個(gè)月的隨訪結(jié)果VAS評(píng)分及ODI指數(shù)較術(shù)前明顯降低，椎體前柱高度較術(shù)前明顯恢復(fù)，后凸角度減小，這與大多數(shù)研究結(jié)果相似[5-6]。Huang等研究隨訪了18例PKP治療患者，發(fā)現(xiàn)Cobb角從手術(shù)前的(32.60±3.82)度改善到手術(shù)后的(7.60±1.68)度，VAS和ODI評(píng)分分別從(8.7±0.96)分和(88.6±3.76)%分別改善到(2.6±0.32)分和(28.6±2.67)%[7]。然而有研究顯示，存在一部分患者術(shù)后癥狀并無明顯改善，目前認(rèn)為是與椎體的裂隙填充不充分，未得到充分支撐所致。段顯亮等研究認(rèn)為，結(jié)合過伸復(fù)位方法的PKP對(duì)治療OVCF效果良好,疼痛緩解及功能恢復(fù)滿意，但在手術(shù)過程中骨水泥滲漏問題仍應(yīng)盡量避免[5]。Kim等研究結(jié)果顯示，PKP對(duì)于Kummell病的臨床療效不如單純的OVCF，并且認(rèn)為大于5°的后凸畸形矯正會(huì)降低脊椎節(jié)段的穩(wěn)定性，造成椎旁軟組織及韌帶損傷[1]。Lin等報(bào)道，Cobb角的矯正每增加10°，術(shù)后鄰近椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加9%[8]。本研究中再發(fā)椎體骨折為2例，其中1例為鄰近椎體再骨折，較單純OVCF未見明顯增加。既往的研究結(jié)果顯示，Kummell病的骨水泥的滲漏率約為25%[9]。本研究顯示，骨水泥的滲漏率為17.1%，考慮這可能與過伸體位降低椎體內(nèi)壓力相關(guān)。本研究不足之處在于納入樣本量偏少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，仍需后續(xù)納入更多的患者，進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪觀察。

綜上所述，PKP對(duì)于無神經(jīng)癥狀的Kummell病是一種有效的治療辦法，能夠明顯緩解疼痛，穩(wěn)定椎體，部分恢復(fù)椎體的高度及矯正畸形，并且不增加骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)。