宋鑫磊，丁玉寶，孫彤暉，潘 玲

根管治療作為臨床最常見的治療方法之一，其術(shù)后相關(guān)性疼痛的發(fā)生率卻高達3%～58%[1]，其中根管預備術(shù)后第一天疼痛最為劇烈[2]。臨床主要通過麻醉藥、止痛藥、激素的使用，以及調(diào)牙合等方法來緩解疼痛，但同時也增加了藥物毒副作用的發(fā)生。Vera等[3]于2015年將冷凍療法引入根管治療之中，通過體外試驗初步制定了經(jīng)典的根尖冷凍療法操作規(guī)范，即使用的2.5℃生理鹽水，利用EndoVac負壓沖洗系統(tǒng)，以4 ml/min的流速對根尖區(qū)持續(xù)沖洗5 min。有學者通過在體試驗驗證了該方法的療效[4-5]。但因為EndoVac系統(tǒng)臨床普及率低、生理鹽水難以精確控溫、沖洗時間過長等因素使得該方法在臨床實踐中尚未廣泛開展，同時其療效的確切性也還需進一步驗證。

本研究針對經(jīng)典冷凍療法的不足，提出改良設(shè)想：（1）使用側(cè)方開孔沖洗針頭（NaviTip 31-G）替代EndoVac系統(tǒng)，在離根尖孔1 mm的根尖區(qū)進行的持續(xù)沖洗；（2）使用0℃的冰生理鹽水替代2.5℃的冷生理鹽水進行根管沖洗，并將沖洗時長縮短一半；（3）使用0℃的氫氧化鈣代替20℃的氫氧化鈣進行根管封藥。本研究通過隨機對照臨床試驗，研究改良冷凍療法對于根管預備術(shù)后疼痛反應的影響。

1 材料與方法

1.1 材料及設(shè)備 次氯酸鈉（朗力生物醫(yī)藥，武漢）、EDTA（朗力生物醫(yī)藥，武漢）、Ca(OH)2（朗力生物醫(yī)藥，武漢）、根管糊劑（上海二醫(yī)，上海）、K銼（登士柏，德國）、根管測長儀（PROPEX PIXI登士柏西諾德，德國）、SANI機擴系統(tǒng)（薩尼，成都）、Navi Tip針頭（31-G皓齒，美國）、恒溫冰箱（769 SNOWSONG雪頌，廣州）

1.2 研究對象篩選和隨機分組 納入標準：（1）患者為全身健康狀況良好的成年人；（2）患牙診斷為齲源性根尖周炎[6]；（3）患牙為單根管恒牙；（4）術(shù)前視覺模擬評分（visual analog scale VAS）≥7分[5]。VAS評分：0分表示無痛，分數(shù)越大，疼痛越強，10分表示最疼。排除標準：（1）患者為未成年人；（2）全身健康狀況不良，或是患有嚴重的藥物過敏、自身免疫性疾病、懷孕等等；（3）患牙為多根管牙、乳牙，或是根尖孔尚未發(fā)育完全的恒牙；（4）患牙伴有牙周病、牙根縱裂、外傷脫位、頜骨腫瘤等疾??；（5）患牙為根管再治療、異物留存、器械分離；（6）患牙為化學性根尖周炎或伴有內(nèi)吸收和外吸收等疾病；（7）診療前使用過止痛藥或是抗生素等藥物；（8）治療過程中發(fā)生意外或并發(fā)癥。

試驗開始前通過醫(yī)院倫理委員會批準。選取2019年11月1日～2020年12月25日在醫(yī)院行根管治療患者863例，同時滿足納入和排除標準，最終共計100人。采用Excel隨機區(qū)組法，區(qū)組長度為5，將納入研究的100名患者隨機、平均分配成5組（圖1，表1）。采集所有患者的基本信息比較無顯著差異（P＞0.05,表2），并簽署知情同意書。

表1 試驗分組及干預情況

表2 試驗患者基本情況

圖1 試驗流程

1.3 試驗方法 所有根管預備工作由同一名擁有10年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師A進行操作。球鉆開髓，10號K銼疏通根管，根管測長儀和根尖片測量并確認工作長度。使用SANI機擴系統(tǒng)行機擴預備，500 r/min轉(zhuǎn)速，2.5 N/cm扭力，預備至04/35。鎳鈦銼更換前，使用NaviTip 31-G針頭在距根尖孔1 mm處使用次氯酸鈉沖洗（1%、5 ml、20 s），接著使用EDTA沖洗（17%2.5 ml 30 s）。

醫(yī)師B利用恒溫冰箱，精確配制2.5℃的冷生理鹽水；利用冰水混合物水浴法配制0℃冰生理鹽水。并根據(jù)分組情況，對5組分別進行不同的根管冷凍療法。其中，C組在距根尖孔1 mm處，使用20℃生理鹽水以4 ml/min流速持續(xù)沖洗5 min。紙尖干燥根管，并以20℃、0.1ml氫氧化鈣封藥；T組則用2.5℃生理鹽水，以4 ml/min流速持續(xù)沖洗5 min，并以20℃、0.1ml氫氧化鈣封藥；K1組用0℃生理鹽水，以4 ml/min流速持續(xù)沖洗2.5 min，并以0℃、0.1 ml氫氧化鈣封藥；K2組用20℃生理鹽水，以4 ml/min流速持續(xù)沖洗2.5 min，并以0℃、0.1 ml氫氧化鈣封藥；K3組用0℃生理鹽水，以4 ml/min流速持續(xù)沖洗2.5 min，并以20℃、0.1 ml氫氧化鈣封藥（如圖1）。

由醫(yī)師C記錄每例根管沖洗和封藥的總時長。囑患者分別于根管預備術(shù)后6 h、24 h和48 h，由一名不知曉本研究的有經(jīng)驗高職醫(yī)師利用VAS法進行疼痛評分，由醫(yī)師C記錄，同時統(tǒng)計術(shù)后疼痛總時長，并對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

所有患者一周后復診，由主治醫(yī)師A完成患牙的根管充填和樹脂修復。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。對于服從正態(tài)分布的連續(xù)資料，組間比較采用方差分析，進一步的兩兩比較，則采用Bonferroni法。對于不服從正態(tài)分布的連續(xù)資料，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，多重比較則采用DSCF法[7]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床沖洗、封藥的總時長比較 C組和T組的總時長比較無顯著差異（P＞0.05）；K1組、K2組和K3組3組間比較也無顯著差異（P＞0.05）；C組和T組的總時長顯著長于K1組、K2組和K3組（P＜0.05）。見表3。

表3 各組臨床操作時間比較

2.2 各組根管預備術(shù)后VAS評分比較 術(shù)后6 h，C組、K2組和K3組間VAS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；T組和K1組間也無顯著差異（P＞0.05）；但C組、K2組、K3組的VAS評分顯著高于T組和K1組（P＜0.05）。術(shù)后24 h，C組和K2組的VAS評分顯著高于T組和K1組（P＜0.05），但K3組與其余各組間均無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后48 h，各組間的VAS評分均無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 各組根管預備術(shù)后VAS評分比較

2.3 各組根管預備術(shù)后疼痛總時長 C組、K2組和K3組的疼痛總時長比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；T組和K1組間比較也無顯著差異（P＞0.05）；但C組、K2組和K3組的疼痛總時長顯著長于T組和K1組（P＜0.05）。見表5。

表5 各組根管預備術(shù)后疼痛持續(xù)總時長比較

3 討論

根管預備后因機械、化學、微生物等多種可能的原因，往往導致根尖組織的急性炎癥，引發(fā)術(shù)后疼痛。同時，該疼痛又可能受到患者年齡、性別、牙位[8-10]、術(shù)前牙髓狀態(tài)、疼痛程度等多種因素的影響。因此，本試驗首先將目標患者設(shè)定為成人單根管、齲源性根尖周炎，且VAS≥7分；其次，通過隨機分組各組患者的年齡、性別、牙位等基本情況比較無統(tǒng)計學差異，以減少對最終試驗結(jié)果的影響。

根管預備術(shù)后疼痛的原因雖然眾多，但病理表現(xiàn)均為急性根尖組織炎癥。冷凍療法可通過降低血管通透性[5,11]、減少化學介質(zhì)的釋放[12]、減慢疼痛信號的傳遞[13]、減少組織的耗氧量[14]等方式緩解急性炎癥反應引發(fā)的疼痛。因此，Vera等[3]制定了經(jīng)典的根尖冷凍療法操作規(guī)范，可使根尖區(qū)降溫10℃以上，并維持4 min。Cangül等[4]證實冷凍治療可有效降低一次性根充術(shù)后疼痛。Jorg等[5]證實冷凍療法可有效降低有癥狀根尖周炎患者根管治療術(shù)后疼痛。

經(jīng)典冷凍療法因多種原因?qū)е缕渖形丛谂R床實踐中廣泛開展。首先，對臨床硬件設(shè)備要求較高。在我國Endo Vac沖洗系統(tǒng)[15-16]并未普及，因此本研究使用NaviTip 31-G側(cè)方開孔專用沖洗針頭加以替代。通過在距離根尖孔1 mm處進行沖洗，將低溫沖洗液輸送到根尖區(qū)域，同樣起到了冷凍作用。該方法已經(jīng)得到了相關(guān)研究的可行性驗證[4]。同時，本試驗中T組良好的鎮(zhèn)痛效果也證明了該法可行性和有效性。另一方面，經(jīng)典法需要價格昂貴的恒溫冰箱來制備2.5℃的冷生理鹽水，而改良法則僅需使用冰水混合物（0℃）進行水浴，即可獲得0℃的冰生理鹽水。總之，改良法對臨床硬件設(shè)備的要求較低，降低了臨床試驗難度。其次，經(jīng)典法臨床操作耗時較長。本試驗中改良組均顯著縮短了沖洗、封藥時間，節(jié)約了椅位時間，降低了患者持續(xù)張口的負擔。最后，改良法（K1組）具有同樣顯著的臨床鎮(zhèn)痛效果。本試驗結(jié)果顯示，T組和K1組顯著降低了術(shù)后6 h和24 h的VAS評分，同時還有效縮短了術(shù)后疼痛總時長。對比K1組、K2組和K3組的實驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)單純降低沖洗溫度和時間，或是單純降低封藥溫度，均不能達到理想的鎮(zhèn)痛效果。究其原因，可能是難以持續(xù)、有效地降低根尖區(qū)組織的溫度，因此難以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，K1組的改良根尖冷凍療法可以更加簡單、快速、有效的緩解根管預備術(shù)后急性期疼痛峰值，同時縮短術(shù)后疼痛的總時長。