俞建國(guó) 曹俏瑋 楊日輝 趙紅煒 王 慶

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院麻醉科，佛山市 528000，電子郵箱：13318213066@163.com)

在臨床危重麻醉、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、血液透析以及重癥患者的搶救中，常需建立頸內(nèi)靜脈通道，臨床上常根據(jù)患者頸部解剖標(biāo)志定位來(lái)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，但該方法失敗率高且容易引起相關(guān)并發(fā)癥，如誤穿動(dòng)脈、出血、血腫、氣胸及神經(jīng)損傷等[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉后使用呼氣末正壓通氣可以提高患者頸內(nèi)靜脈充盈度，從而提高頸內(nèi)靜脈穿刺成功率[4-5]。此外，Valsalva動(dòng)作(深吸氣后在屏氣狀態(tài)下用力呼氣10～15 s)能增加患者頸內(nèi)靜脈的寬度，進(jìn)而提高頸內(nèi)靜脈的穿刺成功率[6-7]。但持續(xù)唱高音法對(duì)頸內(nèi)靜脈橫截面積、有效穿刺長(zhǎng)度(即頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈非重疊的頸內(nèi)靜脈左右徑的長(zhǎng)度)以及頸內(nèi)靜脈穿刺置管的影響如何，目前報(bào)道較少。本研究探討持續(xù)唱高音法對(duì)右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積、穿刺置管成功率及不良反應(yīng)的影響，以更準(zhǔn)確有效地指導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年6月在我院行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的60例擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；心肺功能良好；術(shù)中及術(shù)后需放置中心靜脈導(dǎo)管者；體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；年齡>65歲；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；重度通氣功能障礙者；合并肺高壓、肺大泡、凝血功能異常、上腔靜脈綜合征的患者；近期安裝過(guò)起搏器的患者；頸部及頸椎外傷手術(shù)病史者；不合作者。其中男性39例、女性21例，年齡30～61歲，體重41～75 kg。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為持續(xù)高音時(shí)穿刺組(A組)和常規(guī)解剖定位穿刺組(B組)，兩組患者的性別、年齡、身高和體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均簽署中心靜脈穿刺置管知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般情況的比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 頸內(nèi)靜脈穿刺:頸內(nèi)靜脈穿刺前給予靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：81A07131)5 μg，取去枕平臥位，頸部皮膚常規(guī)消毒后鋪孔巾，在甲狀軟骨水平處右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5 cm處用3 mL 1%利多卡因進(jìn)行皮下局部麻醉。囑A組患者高調(diào)唱“那就是青藏高-----------原--”，唱到“高”字2 s時(shí)穿刺針與皮膚呈45°左右進(jìn)針，針尖指向同側(cè)鎖骨中線(針尖斜口向內(nèi))，邊進(jìn)針邊回抽，見(jiàn)回血后取下注射器判斷為靜脈(未見(jiàn)噴射性血流即為靜脈)后迅速置入鋼絲，然后置入中心靜脈導(dǎo)管，穿刺過(guò)程中囑患者不吸氣的情況下盡量高音唱至置入鋼絲完畢，如不能堅(jiān)持可緩慢平靜呼吸。B組在平靜呼吸下，按傳統(tǒng)解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行穿刺置管(即右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.5 cm進(jìn)針)。如穿刺置管時(shí)間達(dá)20 min仍未成功或造成氣胸、大血腫等并發(fā)癥時(shí)果斷放棄右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，選擇其他部位進(jìn)行穿刺。所有操作均由同一麻醉醫(yī)生完成。

1.2.2 觀察指標(biāo):(1)囑患者頭左偏30°，應(yīng)用飛利浦CX50型便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭在甲狀軟骨水平處測(cè)量所有患者平靜呼氣末頸內(nèi)靜脈橫截面積和有效穿刺長(zhǎng)度(測(cè)量3次取平均值)，然后囑患者高調(diào)唱“那就是青藏高-----------原--”，唱到“高”字2 s時(shí)凍結(jié)圖像后囑患者正常呼吸，測(cè)量患者持續(xù)唱高音時(shí)的頸內(nèi)靜脈的橫截面積和有效穿刺長(zhǎng)度(測(cè)量3次取平均值)。(2)記錄兩組患者穿刺置管時(shí)間(進(jìn)針至置管完畢)、首次穿刺成功率、總成功率和穿刺置管并發(fā)癥(誤穿動(dòng)脈、出血、血腫和氣胸)。以同一位置連續(xù)穿刺超過(guò)4次或者穿刺時(shí)間超過(guò)20 min視為穿刺失敗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者平靜呼吸與持續(xù)唱高音時(shí)頸內(nèi)靜脈面積和有效穿刺長(zhǎng)度的比較 所有患者持續(xù)唱高音時(shí)的頸內(nèi)靜脈橫截面積和有效穿刺長(zhǎng)度均大于或長(zhǎng)于平靜呼氣時(shí)(均P<0.05)，見(jiàn)表2和圖1。

表2 患者平靜呼吸時(shí)與持續(xù)唱高音時(shí)的頸內(nèi)靜脈橫截面積、有效穿刺長(zhǎng)度的比較(x±s)

平靜呼吸時(shí) 持續(xù)唱高音時(shí)

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較 與B組比較，A組首次穿刺成功率較高、穿刺時(shí)間較短(均P<0.05)；但兩組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率及總成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。B組有1例患者誤穿3次動(dòng)脈造成明顯血腫，從而改左頸內(nèi)靜脈穿刺置管。兩組患者均未發(fā)生氣胸和血?dú)庑?。?jiàn)表3。

表3 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

中心靜脈是指與右心房相連的大靜脈，主要包括上腔靜脈和下腔靜脈。臨床上進(jìn)行中心靜脈穿刺時(shí)常采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，這可能是因?yàn)榕c左側(cè)頸內(nèi)靜脈相比，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作更順手，而左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)容易誤傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)穿刺點(diǎn)距胸膜頂?shù)木嚯x較遠(yuǎn)[8]，因此右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺較左側(cè)安全。超聲引導(dǎo)可明顯提高穿刺成功率、減少穿刺并發(fā)癥[9-10]，但是超聲檢查并未全面普及、操作相對(duì)煩瑣，且超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)損傷動(dòng)脈也時(shí)有發(fā)生[11]。因此，探討提高頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率，以及減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。

胸膜腔負(fù)壓和右房舒張產(chǎn)生的回吸力是中心靜脈血液進(jìn)入右房的動(dòng)力。Valsalva動(dòng)作通過(guò)提高胸內(nèi)壓來(lái)提高頸內(nèi)靜脈充盈度，進(jìn)而提高右心房的壓力，使頸內(nèi)靜脈血液回流受阻并引起頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張[12-13]，其機(jī)制可能是因?yàn)閂alsalva動(dòng)作能使胸內(nèi)正壓傳遞至心包腔，引起其內(nèi)正壓增大，后者直接作用于心臟，阻礙心臟的舒張所致[14]，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈管徑粗，與上腔靜脈幾乎成一直線，距離近，壓力傳導(dǎo)好。但Valsalva動(dòng)作是在吸氣末屏氣作呼氣動(dòng)作，部分患者的依從性差，頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張不明顯[7]。擇期手術(shù)患者通常需要禁食禁飲10～12 h，這類患者術(shù)前常存在血容量不足、頸內(nèi)靜脈塌陷，給頸內(nèi)靜脈穿刺帶來(lái)嚴(yán)重困難[15]，有時(shí)即使能夠穿刺到頸內(nèi)靜脈，但由于頸內(nèi)靜脈塌陷也難以置入鋼絲，從而導(dǎo)致穿刺失敗、誤穿動(dòng)脈。既往研究表明，較大的右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積有利于提高右頸內(nèi)靜脈的穿刺成功率[16-17]。還有研究表明，大部分患者頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈有部分重合，頭偏左轉(zhuǎn)0°、30°、60°時(shí)右頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動(dòng)脈重疊率逐漸增加[18-20]，重疊越多越容易誤傷動(dòng)脈或者導(dǎo)致穿刺失敗，引起并發(fā)癥。本研究中，患者頭左偏30°，B超監(jiān)測(cè)到患者高調(diào)唱“那就是青藏高原”的“高”字2 s時(shí)，頸內(nèi)靜脈變圓變大，頸內(nèi)靜脈橫截面積和有效穿刺長(zhǎng)度均較平靜呼吸時(shí)增大(均P<0.05)，這可能是因?yàn)楦哒{(diào)唱歌時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間呼氣可使胸膜腔內(nèi)壓增加，從而導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈回流受阻，進(jìn)而引起頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，機(jī)制與Valsalva動(dòng)作相同，提示持續(xù)高音可增加頸內(nèi)靜脈有效穿刺寬度。本研究結(jié)果顯示，A組穿刺時(shí)間短于B組、首次穿刺成功率高于B組(均P<0.05)，提示采用持續(xù)高音唱法進(jìn)針穿刺，可提高首次穿刺成功率、縮短穿刺的時(shí)間，而首次頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高意味著更少的穿刺次數(shù)，間接減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本研究中A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，持續(xù)唱高音法可增加頸內(nèi)靜脈橫截面積和有效穿刺寬度，有利于提高頸內(nèi)靜脈首次穿刺成功率以及縮短穿刺時(shí)間。但本研究也存在不足之處，如有少部分患者經(jīng)過(guò)多次訓(xùn)練仍不能高調(diào)唱歌或者唱幾秒后即轉(zhuǎn)為吸氣狀態(tài)，頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張不夠明顯，對(duì)于病情嚴(yán)重和無(wú)法配合者不能實(shí)行。此外，本研究未能與B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺做對(duì)比研究，但對(duì)于沒(méi)有B超引導(dǎo)條件的臨床科室，持續(xù)高音唱法仍是一種有效提高頸內(nèi)靜脈穿刺成功率的方法。