蘇 晗 崔俊武 王晶晶 韋 業(yè) 張志勇 陳廣輝

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，南寧市 530023，電子郵箱：915910561@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院邕武醫(yī)院針灸推拿科，南寧市 530002；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001)

【提要】 肌筋膜疼痛綜合征(MPS)是一種常見的慢性骨骼肌肉疾病，其特征常伴有肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生。MPS是導(dǎo)致慢性和持續(xù)性局部疼痛的主要原因。本文就MPS治療的最新研究進(jìn)行綜述，為MPS的臨床診療提供參考。

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)被認(rèn)為是由骨骼肌和筋膜組成的局部繃緊區(qū)域(稱為觸發(fā)點(diǎn))所引起的一種骨骼肌肉疾病[1]。在一般人群中，MPS的終生患病率高達(dá)85%，且男女之間存在差異[2]。但是，不同人群中MPS的總發(fā)生率有很大差異。例如，在普通骨科人群中MPS的發(fā)生率21%，而在專科疼痛診所中MPS的發(fā)生率高達(dá)85%～93%，且在女性中更為常見[2]。MPS常為慢性疾病，病程較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致纖維肌痛，但亦可以急性發(fā)作。MPS是導(dǎo)致慢性和持續(xù)性局部疼痛的主要原因，包括肩部疼痛、慢性背痛、緊張型頭痛和面部疼痛。

1 MPS的病因及病理生理學(xué)

1.1 MPS的病因 目前，肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確。但是，觸發(fā)點(diǎn)被認(rèn)為與以下幾個(gè)因素有關(guān)：(1)肌肉過度使用、肌肉創(chuàng)傷、心理壓力等。其中，肌肉過度使用包括反復(fù)提起重物等日常生活活動(dòng)，在這些情況下，姿勢(shì)不正確或異常，肌肉萎縮以及疲勞都會(huì)導(dǎo)致肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生，而肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)又是肌筋膜疼痛的原因。(2)某些疾病也可導(dǎo)致觸發(fā)點(diǎn)的形成，包括脊柱側(cè)彎、頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎、慢性疾病狀態(tài)和脊髓變性[3-4]。此外，一些系統(tǒng)性疾病可導(dǎo)致肌筋膜疼痛的發(fā)展，包括甲狀腺功能減退，維生素D缺乏癥和鐵缺乏癥[4]。

1.2 MPS的病理生理學(xué) 目前，針對(duì)MPS的病理生理學(xué)已經(jīng)提出了多種假設(shè)，其范圍從疼痛觀念到創(chuàng)傷再到肌肉組織。從本質(zhì)上講，慢性肌肉骨骼疼痛被認(rèn)為是一種生物—心理—社會(huì)疾病，其中情境、認(rèn)知和情感因素以及生物因素會(huì)影響患者疼痛的感知[5]。在相當(dāng)比例的慢性肌肉骨骼疼痛患者中，存在中樞性疼痛調(diào)節(jié)的改變，而這與多種途徑的中樞性敏化機(jī)制有關(guān)[6]。中樞疼痛調(diào)節(jié)的改變主要由非傷害性、非神經(jīng)性疼痛機(jī)制引起，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的失調(diào)引起神經(jīng)元的超興奮，其特征是軀體感覺系統(tǒng)對(duì)有害和非有害刺激的普遍超敏感。MPS的生理病理特征是肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生，觸發(fā)點(diǎn)可以在觸診和施加壓力時(shí)產(chǎn)生疼痛癥狀，而快速的觸診或插入針頭可觸發(fā)局部抽搐反應(yīng)。觸發(fā)點(diǎn)不僅會(huì)引起疼痛，還會(huì)引起神經(jīng)方面的癥狀，但其癥狀在很大程度上取決于患者的感知。

2 藥物治療MPS

2.1 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)通常用于緩解疼痛，其通過抑制環(huán)加氧酶以減少前列腺素的合成，并減少了周圍傷害感受器的敏感性和興奮性，從而緩解疼痛。目前NSAID治療MPS多以口服為主，但亦有研究表明NSAID局部給藥亦可有效治療MPS。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與給予薄荷腦貼劑的患者相比，使用雙氯芬酸鈉局部外貼給藥，可減輕上斜方肌MPS患者的疼痛，并改善其功能[7]。然而，NSAID可引發(fā)胃腸道和腎臟不良反應(yīng)，包括消化不良、胃腸道潰瘍和出血、外周水腫和器官衰竭[8]。

2.2 三環(huán)類抗抑郁藥 抗抑郁藥在MPS治療方面療效顯著[9-10]。其中，三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)抑郁癥和各種疼痛綜合征均具有治療作用。Haviv等[11]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥治療持續(xù)面部疼痛和肌肉區(qū)域的觸痛療效較佳。其中，阿米替林對(duì)慢性緊張型頭痛和與顳下頜疾病有關(guān)的慢性疼痛均有效，用于治療MPS的常規(guī)劑量為20～100 mg/d[12]。三氯乙酸可能通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素沿脊柱下行疼痛通路的再攝取而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可對(duì)鈉通道和組胺受體起作用[13]。

2.4 局部麻醉藥 利多卡因具有非特異性鈉通道阻滯劑的作用，能夠穩(wěn)定神經(jīng)元細(xì)胞膜并抑制神經(jīng)沖動(dòng)的起始和傳導(dǎo)[14]，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。然而，利多卡因注射液可能會(huì)引起過敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、癲癇發(fā)作及心律不齊等副作用。Xie等[17]使用利多卡因注射液治療與斜方肌中肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)相關(guān)的慢性頸部疼痛，發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后患者的頸部疼痛程度減輕，且發(fā)作頻率降低。亦有學(xué)者使用利多卡因貼劑代替注射劑治療因肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)引起的頸部疼痛，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，5%的利多卡因貼劑可緩解疼痛[18]。Affaitati等[19]研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因注射劑和利多卡因貼劑在緩解肌筋膜疼痛方面均有效，但利多卡因貼劑治療所引起的不適感較小。因此，臨床上盡量應(yīng)用利多卡因貼劑治療MPS，而不是利多卡因注射。

2.5 肉毒桿菌毒素 肉毒桿菌毒素通過抑制乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的釋放，從而防止肌肉活動(dòng)過度和痙攣，此外其還可以阻止初級(jí)感覺神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[14，20]，從而達(dá)到治療MPS的作用。然而，臨床應(yīng)用肉毒桿菌毒素副作用較多，主要包括肌肉無力、過敏反應(yīng)、自主神經(jīng)異常反射、呼吸肌麻痹、尿潴留、面神經(jīng)麻痹等[1，14]。

3 非藥物方法治療MPS

3.1 觸發(fā)點(diǎn)注射 觸發(fā)點(diǎn)注射治療肌肉骨骼疼痛，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。觸發(fā)點(diǎn)是肌筋膜疼痛的體格檢查標(biāo)志，其呈條索狀或者局部按壓有疼痛感，可以識(shí)別或預(yù)測(cè)疼痛[21]。因此，觸發(fā)點(diǎn)注射已成為治療MPS最常見的方式[22-23]。盡管觸發(fā)點(diǎn)注射可用于MPS所致的任何部位的疼痛，但最常用于頭頸部疼痛，其中斜方肌、胸鎖乳突肌和顳肌上的觸發(fā)點(diǎn)注射治療通常用于慢性頸部疼痛和緊張型頭痛。雖然可以根據(jù)體格檢查進(jìn)行觸發(fā)點(diǎn)注射，然而肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)注射是微創(chuàng)技術(shù)，可能會(huì)引起肌肉攣縮、神經(jīng)損傷、膿腫、壞疽、氣胸以及局部和全身反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)[22-24]，尤其是頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，附近有多條神經(jīng)和血管，故有學(xué)者提出通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)注射[22]，從而可以降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。

3.2 肌筋膜釋放 肌筋膜釋放是減輕MPS所致慢性疼痛的非藥物方法之一，包括直接肌筋膜釋放和間接肌筋膜釋放。直接肌筋膜釋放是緩慢、持續(xù)地將壓力施加于肌肉緊張區(qū)域，以拉伸筋膜[25]。肌筋膜的間接釋放是沿著筋膜限制的方向施加很小的壓力，使筋膜自身松解[26]。這兩種技術(shù)的目的都是破壞病理性筋膜粘連，進(jìn)而減輕肌肉僵硬。國(guó)外的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27]對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示肌筋膜釋放可減輕MPS所致的疼痛，并可改善局部功能，認(rèn)為該方法具有短期療效。

3.3 干針療法 干針療法是應(yīng)用注射器針頭對(duì)觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行針刺的治療方法。盡管關(guān)于干針療法的作用機(jī)制尚有爭(zhēng)議，但目前認(rèn)為干針刺可以通過疼痛的門控理論緩解疼痛。在系統(tǒng)綜述中，Liu等[28]納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，與替代療法相比，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)所致腰部疼痛患者經(jīng)過干針療法干預(yù)后，疼痛緩解，且局部功能得到明顯改善。然而，有學(xué)者對(duì)干針療效提出質(zhì)疑，認(rèn)為利多卡因和皮質(zhì)類固醇注射等替代療法的療效優(yōu)于干針療法[29]。針對(duì)這些爭(zhēng)議，Gerber等[30]試圖通過將參與者分為“反應(yīng)者”或“非反應(yīng)者”來進(jìn)一步探討干針療法的效果：由于采用干式針刺療法，許多患者的觸發(fā)點(diǎn)從活躍狀態(tài)(自發(fā)疼痛)轉(zhuǎn)變?yōu)闈摲鼱顟B(tài)(僅在觸診時(shí)疼痛)，他們將這些參與者被標(biāo)記為“有反應(yīng)者”，此類患者的鎮(zhèn)痛效果明顯好于“無反應(yīng)者”。換言之，如果患者在首次治療后疼痛緩解，則他們更有可能獲得持續(xù)的收益，因此這些患者可能更適合干針療法。

3.4 針灸 MPS屬于中醫(yī)的“痹證”范疇，經(jīng)絡(luò)不通則痛是其發(fā)病機(jī)理。MPS常伴有肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，呈條索狀或局部按壓有疼痛感，其觸發(fā)點(diǎn)與阿是穴類似，針刺觸發(fā)點(diǎn)可起到通經(jīng)絡(luò)的作用。姜桂美等[31]發(fā)現(xiàn)，針灸治療MPS可獲得與利多卡因觸發(fā)點(diǎn)局部阻滯治療相似的效果。鄧寒冰等[32]使用溫針灸針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療腰背部MPS，結(jié)果顯示患者疼痛得到明顯改善，其機(jī)制在于溫針灸針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)有松弛肌肉的作用,并可縮小炎癥區(qū)域，減少神經(jīng)血管刺激，改善病變部位周圍血液循環(huán)及局部代謝。由此可見，針灸對(duì)MPS具有一定的療效。

3.5 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激是在皮膚上應(yīng)用黏合電極，隨后對(duì)疼痛部位進(jìn)行電刺激[33]，從而緩解疼痛。通過應(yīng)用不同組合的電刺激強(qiáng)度和頻率，可以對(duì)患者施與不同程度的電刺激，臨床上通常應(yīng)用高頻與低強(qiáng)度的組合進(jìn)行治療。目前，尚無具體的指南提出最佳的變量組合，但強(qiáng)度被認(rèn)為是最重要的因素，并且治療應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈而無痛的感覺以達(dá)到最大治療效果。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激的作用機(jī)制可能是多樣的，其中有學(xué)者提出，將經(jīng)皮電神經(jīng)刺激應(yīng)用于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，其所誘導(dǎo)的肌肉收縮可使運(yùn)動(dòng)終板中的乙酰膽堿濃度正?；?，這可能有助于肌肉的放松[34]。

3.6 其他治療方式 中醫(yī)推拿可以通過推拿手法治療MPS，達(dá)到緩解肌肉緊張、松解粘連的效果。于文武[35]運(yùn)用推拿手法治療54例背MPS患者療效較好。此外，太極拳等運(yùn)動(dòng)療法對(duì)該疾病亦有改善作用[36]。

3.7 用于治療MPS的潛在方法

3.7.1 干擾電流療法：干擾電流療法是將兩種不同頻率的正弦電流交叉地輸入人體，在電力線的交叉部位形成干擾場(chǎng)，在深部組織產(chǎn)生低頻調(diào)制的脈沖電流，以治療疾病的一種方法，其可通過增加血流量以降低疼痛，被認(rèn)為較經(jīng)皮電神經(jīng)刺激更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼤?huì)產(chǎn)生一個(gè)調(diào)幅頻率，從而使其治療部位及程度比經(jīng)皮電神經(jīng)刺激更為深入[37]。但是也有研究表明干擾電池療法的療效與經(jīng)皮電神經(jīng)刺激相似[38]。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激或可使MPS患者受益，但還需要更多研究來確定其療效。

3.7.2 生物反饋：在生物反饋治療中，參與者能夠接收有關(guān)生物信息的實(shí)時(shí)反饋，例如心率和肌肉張力，然后參與者可以根據(jù)反饋信息適當(dāng)?shù)馗淖冏约旱男袨閇39]。對(duì)于MPS等肌肉骨骼疼痛綜合征，肌電圖生物反饋可以通過視覺顯示、聲音或振動(dòng)向患者提供有關(guān)肌肉收縮的信息，以確保能夠適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行諸如伸展和鍛煉之類的活動(dòng)。生物反饋治療需要患者積極參與，旨在提高患者的適應(yīng)技巧以及應(yīng)對(duì)疼痛的能力。由于有關(guān)生物反饋用于治療MPS的研究很少，因此對(duì)其功效知之甚少。

4 小 結(jié)