龔偉偉 業(yè)海燕

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處，江蘇省南京市 210006，電子郵箱：andygdw@126.com]

【提要】 醫(yī)院多學(xué)科診療(MDT)模式可以利用有限的醫(yī)療資源為更多的患者診療，滿足不同患者的需要，實(shí)現(xiàn)合理的綜合診治。建立MDT管理核心文化，有助于規(guī)范醫(yī)院MDT管理活動(dòng)的開(kāi)展，高效地利用、調(diào)配醫(yī)院資源，變被動(dòng)管理為主動(dòng)出擊，主動(dòng)防止不良事件的發(fā)生，還可以提高M(jìn)DT參與者的積極性，保證MDT管理工作的長(zhǎng)期化、制度化開(kāi)展。本文就構(gòu)建醫(yī)院MDT管理文化的探索與實(shí)踐及其意義進(jìn)行總結(jié)。

受多種因素影響，新時(shí)期下醫(yī)患矛盾頻發(fā)。從醫(yī)師層面來(lái)看，可能的原因有：在診療過(guò)程中對(duì)患者的心理、精神、社會(huì)等因素關(guān)注較少，強(qiáng)調(diào)患者診療數(shù)量，而對(duì)治療最佳時(shí)機(jī)和最佳手段選擇的重視不夠；專(zhuān)科治療為主，綜合治療較少；醫(yī)生業(yè)務(wù)知識(shí)和技能不足，缺乏綜合治療和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的意識(shí)，導(dǎo)致各臨床科室或亞專(zhuān)業(yè)水平的發(fā)展無(wú)法滿足醫(yī)患雙方對(duì)高效率醫(yī)療流程和高質(zhì)量整體療效的需要，患者對(duì)醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量滿意度不高，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛較多，上述問(wèn)題促使多學(xué)科診療(multi-disciplinary team，MDT)管理模式應(yīng)運(yùn)而生[1-2]。隨著MDT日益成為臨床診療的主要手段，構(gòu)建和梳理醫(yī)院MDT文化，規(guī)范各種MDT運(yùn)行模式，明確MDT工作重點(diǎn)，對(duì)形成和充實(shí)MDT文化氛圍，讓MDT工作開(kāi)展更有活力、更有內(nèi)涵具有重要意義。

1 醫(yī)院MDT工作背景

醫(yī)院MDT是指由多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)家組成相對(duì)固定的專(zhuān)家組對(duì)某種疾病進(jìn)行臨床會(huì)診，利用有限的醫(yī)療資源為更多的患者診療，滿足不同患者的不同需要，實(shí)現(xiàn)合理的綜合診治，從而提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式。MDT開(kāi)展前，臨床疾病(如腫瘤、院內(nèi)復(fù)雜感染等)的診療多采取聯(lián)合會(huì)診等手段予以解決[3]。隨著病例的增多，涉及專(zhuān)科也增多，專(zhuān)科之間的交融性增大，此種聯(lián)合會(huì)診逐漸以MDT的形式固定下來(lái)，形成疾病診療的MDT。在行政管理方面，以往一項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)工作迫切需要解決時(shí)，醫(yī)院會(huì)召集相關(guān)職能部門(mén)、臨床部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)題橫向協(xié)調(diào)會(huì)，而引入MDT管理模式后，各項(xiàng)常規(guī)專(zhuān)題如抗菌藥物管理、醫(yī)院每日首臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、對(duì)口支援醫(yī)聯(lián)體管理、醫(yī)院節(jié)能管控等方面形成了跨職能部門(mén)的、與臨床密切聯(lián)系的MDT工作群。

2 醫(yī)院MDT分類(lèi)

根據(jù)MDT成立目的、解決的問(wèn)題不同，可分為[4]：(1)疾病診療型MDT，如腫瘤、腦卒中、骨質(zhì)疏松等；(2)特殊技術(shù)管理型MDT，如粒子植入、器官移植等；(3)專(zhuān)題工作型MDT，如抗菌藥物管理、手衛(wèi)生監(jiān)管、院內(nèi)感染防控、平安醫(yī)院建設(shè)等；(4)后勤保障型MDT，如防火管理、醫(yī)院節(jié)能管理等。根據(jù)MDT內(nèi)部組織不同，可分為[5]：(1)專(zhuān)家引領(lǐng)型MDT，由優(yōu)勢(shì)學(xué)科或領(lǐng)軍專(zhuān)家主導(dǎo)的MDT管理模式；(2)學(xué)科專(zhuān)科共建型MDT，由處于同等地位或?qū)W術(shù)水平的專(zhuān)科組成；(3)綜合管理型MDT，多由職能部門(mén)、臨床部門(mén)組成。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院MDT組成類(lèi)型

3 醫(yī)院MDT管理文化的探索與實(shí)踐

醫(yī)院文化建設(shè)是在長(zhǎng)期實(shí)踐活動(dòng)中逐漸形成并由全體醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)奉行的一種觀念、心態(tài)、意識(shí)精神、規(guī)范、準(zhǔn)則、行為等的總稱(chēng)，具有目標(biāo)導(dǎo)向、凝聚精神、約束行為、激發(fā)鼓勵(lì)等作用[6-7]。MDT是一種橫向性的松散型管理模式，其優(yōu)點(diǎn)在于靈活、高效、差異性地從多專(zhuān)業(yè)和多角度處理問(wèn)題，但也存在組織不固定、效果難確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、易根據(jù)個(gè)人主觀改變等缺點(diǎn)[8]。筆者認(rèn)為，有必要形成醫(yī)院MDT管理文化，讓MDT管理成為貫徹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、行政管理等各方面的管理主線。

3.1 建立醫(yī)院統(tǒng)一的MDT管理制度 MDT管理文化的建立必須依靠一整套合理的工作制度和工作流程。換言之就是由專(zhuān)門(mén)部門(mén)對(duì)MDT進(jìn)行項(xiàng)目化、規(guī)范化、統(tǒng)一化管理，詳細(xì)制訂MDT管理制度，包括MDT工作計(jì)劃、工作流程、執(zhí)行要求等，使不同類(lèi)別、不同結(jié)構(gòu)的MDT要目統(tǒng)一、架構(gòu)統(tǒng)一。如每次MDT活動(dòng)必須有活動(dòng)計(jì)劃、活動(dòng)主題、活動(dòng)總結(jié)、活動(dòng)評(píng)價(jià)等要目，每個(gè)MDT管理小組分設(shè)管理秘書(shū)，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)的組織和實(shí)施。統(tǒng)一的MDT管理制度有利于規(guī)范工作的開(kāi)展，并在實(shí)際開(kāi)展中促進(jìn)MDT管理文化的形成。

3.2 形成豐富多樣的MDT監(jiān)管形式 結(jié)合不同的MDT管理目的，采用多種形式的、易于接受的MDT活動(dòng)是MDT工作在醫(yī)院內(nèi)部長(zhǎng)期開(kāi)展下去的重要因素[9]。由于MDT不是一個(gè)強(qiáng)制性組織，而是橫向聯(lián)系的松散型組織，成員往往來(lái)源于各個(gè)不同的部門(mén)，由于存在工作時(shí)間、工作性質(zhì)的差異，要求全體MDT組員到場(chǎng)參與每次MDT活動(dòng)的難度較大，本院在豐富MDT管理形式方面進(jìn)行如下探索：(1)疾病診療型MDT，提前匯總相關(guān)病例與檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)后發(fā)送至MDT小組討論群，小組成員就自己的專(zhuān)業(yè)發(fā)表疾病診療意見(jiàn)，意見(jiàn)統(tǒng)一的診療方案立即執(zhí)行，對(duì)診療方案分歧較大、選擇較為復(fù)雜的疾病再進(jìn)行MDT小組專(zhuān)家面談；(2)特殊技術(shù)管理型MDT，采用流程化分段管理形式，一項(xiàng)特色技術(shù)的開(kāi)展，必須經(jīng)過(guò)資質(zhì)認(rèn)定、設(shè)備耗材審批、人員保障安全等審核后方可實(shí)施。此外，實(shí)施過(guò)程中還要對(duì)技術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)施后對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。要求就某項(xiàng)特殊技術(shù)指定MDT負(fù)責(zé)人，以技術(shù)為收集鏈，匯總相關(guān)資料信息，形成對(duì)特殊技術(shù)的MDT監(jiān)管；(3)專(zhuān)題工作型和后勤保障型MDT的組員由行政部門(mén)、業(yè)務(wù)部門(mén)組成，圍繞一項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)任務(wù)而建立，此種MDT可以采用品管圈、微型沙龍、內(nèi)部競(jìng)賽等形式完成工作。

3.3 分門(mén)別類(lèi)指導(dǎo)MDT形成核心文化 專(zhuān)家引領(lǐng)型MDT要以?xún)?yōu)勢(shì)學(xué)科、專(zhuān)家角色為中心，各輔助科室應(yīng)大力發(fā)展MDT相關(guān)的邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科，形成以主要病種、主要學(xué)科為中心，外延各學(xué)科發(fā)展的學(xué)科群發(fā)展核心文化，可以將理論研討、學(xué)科共建作為此種MDT管理文化的有效載體；學(xué)科專(zhuān)科共建型MDT要以專(zhuān)病防治、疾病防控等為中心，圍繞專(zhuān)病的全流程管控，廣泛匯聚治療、檢查、預(yù)防等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，甚至可以包括院外疾控監(jiān)測(cè)、健康宣教的人員，擴(kuò)大專(zhuān)科共建MDT的“朋友圈”，形成以疾病為鏈條，縱向到底、橫向到邊的專(zhuān)科群發(fā)展核心文化，其有效載體可以是病例診治分享、臨床路徑討論等；綜合管理型MDT要以解決專(zhuān)題專(zhuān)項(xiàng)事務(wù)為關(guān)鍵，形成以問(wèn)題為導(dǎo)向，聚焦標(biāo)準(zhǔn)更新、流程重塑、管理細(xì)化等管理手段來(lái)發(fā)展核心文化。在MDT構(gòu)建中，臨床相關(guān)人員、職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)甚至院級(jí)層面領(lǐng)導(dǎo)的參與，有利于解決問(wèn)題和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3.4 客觀公正地進(jìn)行MDT效果評(píng)價(jià) MDT效果評(píng)價(jià)是對(duì)MDT整體工作的總結(jié)，也是判斷MDT工作是否有意義、有必要開(kāi)展的重要環(huán)節(jié)?？陀^、公正地進(jìn)行MDT評(píng)價(jià)是該項(xiàng)工作的重要基礎(chǔ)。疾病診療型MDT的效果多選用治療效果指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、3 d確診率、死亡率、再次住院率等；特殊技術(shù)管理型MDT的效果多對(duì)照技術(shù)規(guī)范、業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行評(píng)價(jià)；專(zhuān)題工作型、后勤保障型MDT的效果常采用指標(biāo)和群體評(píng)價(jià)結(jié)合的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，比如抗菌藥物管理考察、抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用率，也可以在某一群體內(nèi)開(kāi)展群體調(diào)查，評(píng)價(jià)專(zhuān)題工作或保障工作開(kāi)展的效果。

4 構(gòu)建醫(yī)院MDT管理文化的意義

4.1 防止重大不良事件發(fā)生 醫(yī)院MDT的開(kāi)展可通過(guò)流程設(shè)計(jì)、環(huán)節(jié)牽制等防止重大不良事件的發(fā)生。如醫(yī)院粒子植入技術(shù)MDT管理，在該MDT管理模式下粒子的采購(gòu)、儲(chǔ)存、臨床使用、效果評(píng)價(jià)等均在MDT管理監(jiān)控下完成，讓原來(lái)只有若干科室環(huán)節(jié)管控的粒子再一次被MDT全流程監(jiān)管，防止粒子使用不良事件的發(fā)生。

4.2 為患者提供全新的就醫(yī)體驗(yàn) 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所高解春教授調(diào)查6所醫(yī)院共992名患者和826名醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDT診療模式的認(rèn)知水平，結(jié)果顯示，79%的患者遇到過(guò)“癥狀復(fù)雜，不知道掛哪個(gè)科室的號(hào)”的情況；80%的醫(yī)生知曉MDT診療模式，并愿意推薦給他人[10]。在MDT工作模式下，不同學(xué)科醫(yī)生共同討論所形成的治療方案，避免了單一科室診療上可能形成的偏頗，達(dá)成的診療共識(shí)更加個(gè)體化，可高質(zhì)量地改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

4.3 有助于彌補(bǔ)制度上的保障不足 目前各醫(yī)院MDT的成立大多是“自下而上”的自發(fā)組織模式，該種模式的弊端在于MDT的發(fā)起與否絕大程度上取決于科室領(lǐng)導(dǎo)者的個(gè)人意愿和興趣，隨機(jī)性強(qiáng)，重復(fù)性高。一個(gè)理想的MDT組織不僅需要專(zhuān)業(yè)背景齊備的人員結(jié)構(gòu)，還需要MDT信息平臺(tái)、MDT討論環(huán)境、后勤保障、經(jīng)濟(jì)利益支持等，目前未見(jiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以滿足開(kāi)展MDT所需要的所有條件。因此，構(gòu)建MDT管理文化可以在某些支撐條件還不成熟時(shí)，讓全體醫(yī)療工作者培養(yǎng)MDT管理意識(shí)，變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理，這有助于實(shí)現(xiàn)MDT“自上而下”的綜合管理，更好地利用、集中醫(yī)院優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，指導(dǎo)MDT的建立，避免盲目性。

5 小 結(jié)

原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》(2018～2020年)中明確指出，三級(jí)醫(yī)院要開(kāi)設(shè)MDT門(mén)診，制定診療規(guī)范、查房制度等[11]。隨著人口老齡化和分級(jí)診療制度的推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院將面臨更多的疑難復(fù)雜疾病，MDT的開(kāi)展程度及診療水平將成為醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展質(zhì)量的重要方面，也是學(xué)科專(zhuān)科建設(shè)的標(biāo)桿體現(xiàn)。筆者認(rèn)為，構(gòu)建醫(yī)院MDT管理文化，提升醫(yī)療參與者的MDT管理意識(shí)，一是有助于規(guī)范醫(yī)院MDT管理活動(dòng)的開(kāi)展，高效地利用、調(diào)配醫(yī)院資源；二是可以變被動(dòng)管理為主動(dòng)出擊，主動(dòng)防止不良事件的發(fā)生；三可提高M(jìn)DT參與者的積極性，保證MDT管理工作的長(zhǎng)期化、制度化開(kāi)展。