徐偉干 符 岳 霍健楊 姜 駿

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院急診科，佛山市 528200，電子郵箱：113101993@qq.com)

膿毒癥是ICU患者死亡的常見原因。隨著人口老齡化的發(fā)展，老齡膿毒癥患者比例逐漸增多[1-2]。膿毒癥早期不僅會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，還會(huì)誘發(fā)凝血功能障礙、機(jī)體激素分泌異常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等病理改變[3]，繼而引發(fā)代謝紊亂，包括血脂、血糖異常[4-5]。膿毒癥患者中出現(xiàn)的血糖的異常波動(dòng)，其中高血糖可能與糖尿病患者血糖控制不理想相關(guān)，但部分非糖尿病患者中血糖升高可能有為應(yīng)激所誘發(fā)。有研究表明，高血糖可加劇膿毒癥的炎癥反應(yīng)，對(duì)預(yù)后有不利影響[6]。但Tiruvoipati等[7]發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖的患者死亡比例相對(duì)較低，血糖水平與患者的預(yù)后并不相關(guān)。因此，目前關(guān)于血糖升高與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。本研究探討老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖近期血糖變異性指標(biāo)與近期預(yù)后的關(guān)系，為臨床合理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月入住我院急診重癥監(jiān)護(hù)室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)的73例老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)存在應(yīng)激性高血糖[9]，即在應(yīng)激狀態(tài)下，不同時(shí)間測(cè)得2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，并排除藥物、急性胰腺炎、內(nèi)分泌腫瘤、放療等引起的一過性高血糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病史的患者；合并嚴(yán)重心、肝功能不全、晚期腫瘤等影響短期存活率的患者；正在或近期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者；收治EICU后24 h內(nèi)死亡、住院時(shí)間不足28 d而放棄治療、資料不完整的患者。其中男性25例、女性48例，年齡60～88(73.14±4.45)歲。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意后開展。

1.2 治療方法 患者收入EICU后按膿毒癥3.0指南建議[3]給予治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，每天至少4次，且通過靜脈或皮下注射胰島素控制血糖，將血糖控制在4.4～8.3 mmol/L之間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件和MedCalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(P25,P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic逐步回歸模型分析影響患者28 d預(yù)后的因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)APACHEⅡ評(píng)分以及相關(guān)血糖變異指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)用z檢驗(yàn)比較曲線下面積。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 73例老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者的預(yù)后情況 73例患者中，入住EICU 28 d內(nèi)共死亡18例。 存活組與死亡組患者的性別、年齡、入住EICU時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分高于存活組(P<0.05)，見表1。

2.2 存活組與死亡組血糖指標(biāo)的比較 死亡組患者的GLUcv、GLUsd、MAGE、GLI均高于存活組(均P<0.05)，兩組患者的GLUmax、GLUmin、GLUave差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表1 存活組與死亡組患者的一般臨床資料及APACHEⅡ評(píng)分的比較

表2 存活組與死亡組不同血糖指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 影響老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中(表1及表2結(jié)果)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，包括APACHEⅡ評(píng)分、GLUcv、GLUsd、MAGE、GLI(均為連續(xù)變量)，以入住EICU后28 d預(yù)后作為因變量(存活=0，死亡=1)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、GLUcv、GLI是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者入住EICU后28 d預(yù)后的效能 使用APACHEⅡ 評(píng)分、GLUcv、GLI、APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLUcv、APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLI預(yù)測(cè)患者預(yù)后。 其中，將 APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLUcv、APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLI兩變量納入多因素Logistic回歸方程，通過SPSS軟件計(jì)算兩者的預(yù)測(cè)概率值。ROC曲線分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ 評(píng)分、GLUcv、GLI、APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLUcv、APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLI預(yù)測(cè)患者預(yù)后的曲線下面積分別為0.840、0.790、0.799、0.900、0.869。APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLUcv的曲線下面積大于其聯(lián)合GLI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=2.061，P<0.039)，而其他各指標(biāo)間的曲線下面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1及表4。

圖1 APACHEⅡ 評(píng)分、GLI、GLUcv、APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLUcv、APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLI預(yù)測(cè)患者入住EICU 28 d預(yù)后的ROC曲線

表4 各指標(biāo)預(yù)測(cè)老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的價(jià)值

3 討 論

膿毒癥的致病菌主要有細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，機(jī)體感染后會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，繼而出現(xiàn)不同程度的血糖改變。隨著對(duì)危重患者血糖控制研究的深入，大量的隨機(jī)試驗(yàn)表明，通過強(qiáng)化胰島素控制血糖并不能降低危重患者的死亡率[10-12]。近年來血糖變異度受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，雖然血糖波動(dòng)較大的危重患者具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有描述血糖波動(dòng)的指標(biāo)都與危重患者預(yù)后相關(guān)[13]。Krinsley[14]研究發(fā)現(xiàn)，血糖變異度與危重患者的死亡率相關(guān)聯(lián)，可作為血糖控制及預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后的新指標(biāo)。這些研究納入的對(duì)象雖然大部分為危重患者，但疾病種類存在多樣性，各疾病間不具備可比性，其中針對(duì)老年膿毒癥患者血糖變異度與其預(yù)后之間關(guān)系的獨(dú)立研究甚少。

血糖變異度的評(píng)估指標(biāo)除了動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[15]所提出的 MAGE之外，還有其他指標(biāo)，包括GLUsd、GLI、GLUcv等，在這些指標(biāo)中，尚沒有明確的研究表明哪一個(gè)指標(biāo)更能反映血糖的變異性，或更好地預(yù)測(cè)危重患者的預(yù)后[16]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的GLUcv、GLUsd、MAGE和GLI高于存活組(P<0.05)，然而兩組患者的GLUave、GLUmax、GLUmin差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GLUcv、GLI是影響老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而GLUsd、MAGE與患者的預(yù)后無關(guān)(P>0.05)。以上結(jié)果提示，在老年膿毒癥患者治療過程中，即使患者GLUave已控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)，其仍有可能處于死亡高風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)镚LUave僅反映了血糖控制的趨勢(shì)，但并不能呈現(xiàn)血糖波動(dòng)狀況，同時(shí)有可能掩蓋血糖過高或過低對(duì)病情的影響，因此不能合理預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)。而血糖的波動(dòng)可誘發(fā)氧化應(yīng)激，引起炎性細(xì)胞的侵入，加重機(jī)體及靶器官的損傷，故血糖變異度如GLUcv、GLI，與老年膿毒癥患者病情及預(yù)后的相關(guān)性更為密切。因此，關(guān)注血糖波動(dòng)情況，有效地控制血糖波動(dòng)，而并非單純降低血糖水平，或有利于降低與血糖相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

APACHEⅡ評(píng)分是ICU評(píng)價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度常用的指標(biāo)，能有效地預(yù)測(cè)ICU患者的預(yù)后[17]。國(guó)外多項(xiàng)前瞻性研究均表明，APACHEⅡ 評(píng)分與患者的病情嚴(yán)重程度及病死率密切相關(guān)，對(duì)病情及預(yù)后的評(píng)估具有良好的準(zhǔn)確性及校準(zhǔn)度[18-19]。本研究中，死亡組患者APACHEⅡ 評(píng)分高于存活組，且回歸分析顯示APACHEⅡ 評(píng)分也是影響老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，說明其適用于老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者病情嚴(yán)重程度的判斷。ROC曲線分析結(jié)果顯示，在老年膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能方面，GLUcv、GLI與APACHEⅡ 評(píng)分相似；而APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLUcv的優(yōu)于其聯(lián)合GLI(P<0.05)，這提示APACHEⅡ 評(píng)分聯(lián)合GLUcv在一定程度上能提高對(duì)老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后預(yù)測(cè)的效能。

綜上所述，血糖變異度指標(biāo)GLUcv、GLI與老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者的預(yù)后相關(guān)，而其他的血糖變異度指標(biāo)不能很好地反映患者預(yù)后。因此，基于血糖波動(dòng)對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的重要影響，在老年膿毒癥患者的血糖控制方面，不可片面強(qiáng)調(diào)對(duì)血糖的嚴(yán)格控制，而忽略對(duì)血糖平穩(wěn)的要求，而應(yīng)將血糖變異度作為干預(yù)治療的新目標(biāo)，以更有效地維持機(jī)體代謝平衡，改善患者的預(yù)后等。兩者與常用評(píng)價(jià)指標(biāo)APACHEⅡ 評(píng)分均對(duì)老年膿毒癥合并應(yīng)激性高血糖患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且臨床上聯(lián)合GLUcv與APACHEⅡ 評(píng)分或可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效能，從而更好地評(píng)估患者的病情。