王汝菲 馬英 李博

(盤錦遼油寶石花醫(yī)院心內(nèi)科,遼寧 盤錦 124010)

急性失代償性心力衰竭(ADHF)是一種能使心臟功能在短時間內(nèi)急劇惡化的臨床綜合征[1]。急性腎損傷(AKI)是ADHF患者預(yù)后不良的強相關(guān)因素[2]。研究[3]表明，在極端情況下，低心輸出量會引起組織的灌注顯著不足，從而會引起組織的氧合受損和乳酸升高，使用乳酸水平可對急性心肌梗死進行風(fēng)險評估，但是乳酸水平在ADHF患者的AKI中的相關(guān)性研究較少，機制尚不明確。本文通過調(diào)查了ADHF患者入院時乳酸水平來對ADHF患者急性腎損傷病情進行預(yù)測，旨在為ADHF的預(yù)測及進一步研究提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年5月至2020年1月本院收治的ADHF患者98例。其中男56例，女42例，年齡(69.31±10.43)歲，依據(jù)2012年KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南的標(biāo)準(zhǔn)[4]將ADHF患者分為AKI組(n=30)、非AKI組(n=68)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的ADHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)紐約心功能分級(NYHA)，心功能達到Ⅲ或Ⅳ級；(2)血漿B型腦鈉肽水平>400 pg/mL或N末端B型利鈉肽原>1 500 pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性心肌梗死，急、慢性腎炎等各種腎臟疾??；(2)合并糖尿病及糖尿病腎病，惡性腫瘤，休克和全身感染等疾病；(3)已接受治療患者。根據(jù)AKIN標(biāo)準(zhǔn)可將AKI分為風(fēng)險、損傷和衰竭三個類型，僅以血肌酐(SCr)、尿量作為診斷分級的依據(jù)。風(fēng)險組為血清肌酐從基線增加至≥0.3 mg/dL(≥26.4 μmol/L)或增加至≥150%～200%(1.5～2倍)以及尿量每小時低于0.5 mL/kg的時間超過6 h；損傷組為血清肌酐比基線增加200%～300%(>2～3倍)以及尿液每小時低于0.5 mL/kg的時間超過12 h；衰竭組為血清肌酐從基線水平增加至300%以上(>3倍)或血清肌酐≥4.0 mg/dL以及尿量每小時<0.3 mL/kg的持續(xù)時間為24 h，或無尿的持續(xù)時間為12 h。

1.2方法 收集患者年齡、性別以及吸煙史以及冠狀動脈疾病史等資料，實驗室檢查尿量、肌酐、血紅蛋白、白細胞、pH值、碳酸氫鹽、乳酸、左室射血分?jǐn)?shù)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料的比較 兩組年齡、性別、吸煙史、冠狀動脈疾病史、血紅蛋白水平、SaO2、pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AKI組的肌酐水平、乳酸水平、住院時間以及院內(nèi)死亡率明顯高于非AKI組(P<0.05)。AKI組的腎小球濾過率、碳酸氫鹽含量水平、左室射血分?jǐn)?shù)以及尿量明顯低于非AKI組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料的比較

2.2多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，乳酸水平、肌酐水平、尿量是ADHF 患者發(fā)生AKI的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3不同分級AKI的乳酸、肌酐水平和尿量的比較 結(jié)果顯示，不同分級AKI患者的乳酸、肌酐水平和尿量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。衰竭組的肌酐、乳酸水平明顯高于損傷組和風(fēng)險組(P<0.05)，以及衰竭組的尿量明顯低于損傷組和風(fēng)險組(P<0.05)。見表3。

表3 不同分級AKI的乳酸水平、肌酐和尿量的比較

2.4乳酸、肌酐水平和尿量對ADHF發(fā)生AKI的預(yù)測價值分析 乳酸、肌酐水平和尿量評估AKI患者AUC為0.744、0.734、0.765；聯(lián)合檢測AUC為0.834。見表4、圖1。

表4 乳酸、肌酐水平和尿量對AKI的預(yù)測價值

圖1 乳酸、肌酐水平和尿量評估AKI患者預(yù)測價值的ROC曲線

2.5乳酸、肌酐水平和尿量相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman分析，AKI患者乳酸水平和肌酐水平、尿量呈正相關(guān)(r=0.212，r=0.224，P均<0.05)。

3 討 論

ADHF是一種患者突然發(fā)生心力衰竭甚至危及生命的疾病，對ADHF的治療應(yīng)在早期。由于治療不及時，ADHF的1年死亡率約高達20%到30%[2,6]。此外，超過30%的ADHF患者伴隨著AKI，進一步增加了發(fā)病率和死亡率[7-9]。ADHF患者會出現(xiàn)腎臟灌注不足從而發(fā)生腎功能方面的惡化，引起AKI并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因此，預(yù)防和早期識別AKI對ADHF患者很重要。研究[2,11]表明，尿液生物標(biāo)志物，如中性粒細胞明膠酶相關(guān)的脂鈣蛋白，尿血管緊張素原和腦鈉尿肽血清白蛋白可用于預(yù)測AKI的發(fā)展分析。還有研究[12-13]表明，ABG參數(shù)以及乳酸水平可能有益于ADHF的鑒別診斷以及患者的治療效果評估。氧氣輸送減少，心輸出量減少以及組織灌注不足都將導(dǎo)致血清乳酸水平升高。

正常人體的組織代謝是有氧代謝，糖、蛋白質(zhì)、脂肪均通過三羧酸循環(huán)的有氧代謝生成能量、水和二氧化碳。當(dāng)組織缺氧時，三大物質(zhì)通過無氧酵解來代償生成能量物質(zhì)，同時生成乳酸，當(dāng)乳酸水平超過機體代償能力，即為乳酸酸血癥。因此，乳酸水平反映著組織灌注狀態(tài)和氧供氧耗狀態(tài)。研究[14-15]表明，乳酸水平可作為醫(yī)院ADHF患者死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)ADHF患者的乳酸水平>3.2 mmol/L時院內(nèi)死亡率較高。研究[16]證實，冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)中乳酸水平升高是術(shù)后AKI發(fā)展的危險因素。在另一項研究[17]中，乳酸水平>4 mmol/L對心臟手術(shù)患者發(fā)生AKI的預(yù)測評估價值(OR=6.330)。在本研究中，衰竭組的肌酐、乳酸水平明顯高于損傷組和風(fēng)險組，以及衰竭組的尿量明顯低于損傷組和風(fēng)險組。然后對ADHF患者發(fā)生AKI影響因素進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)乳酸水平、乳酸水平以及尿量(OR=1.625，OR=1.741，OR=1.253)可作為AKI的獨立預(yù)測參數(shù)。乳酸、肌酐水平和尿量評估AKI患者AUC為0.744、0.734、0.765；聯(lián)合檢測AUC為0.834，線下曲線面積最高。

綜上所述，本研究表明了血清乳酸水平、肌酐水平和尿量對ADHF患者AKI的預(yù)測價值，對ADHF患者AKI病情的進一步研究提供了一定的數(shù)據(jù)參考。但是本研究存在地區(qū)單一、例數(shù)偏少，統(tǒng)計學(xué)結(jié)論偏倚等局限。