賈銳 杜一鳴 鄒錦

(黔南州人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 都勻 550400)

目前對(duì)于孤立腎結(jié)石患者的治療原則為在保留孤立腎的腎功能前提下，有效清除結(jié)石以及盡可能降低手術(shù)并發(fā)癥[1]，傳統(tǒng)治療主要采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)和體外沖擊波碎石術(shù)，但均存在其不足之處，如出血風(fēng)險(xiǎn)較高、結(jié)石清除率不高等[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)因具有高結(jié)石清除率的優(yōu)勢(shì)逐漸在臨床應(yīng)用廣泛[3]，但對(duì)于孤立腎結(jié)石手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議。本文主要探討FURL術(shù)與mPCNL術(shù)在治療孤立腎結(jié)石中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2020年5月我院收治的孤立腎結(jié)石患者156例。對(duì)于結(jié)石直徑較大、分布單組腎盞者優(yōu)先選擇mPCNL，對(duì)于結(jié)石直徑較小、分布多組腎盞者優(yōu)先選擇FURS。根據(jù)手術(shù)方式不同將研究對(duì)象分為FURL組(n=87)和mPCNL組(n=69)。FURL組男66例，女21例；年齡26～69歲，平均(48.56±8.62)歲；平均結(jié)石直徑(2.12±6.83)cm；結(jié)石數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)11例，多發(fā)69例，鹿角形7例。平均結(jié)石直徑(2.39±6.72)cm；孤立腎類型：解剖性孤立腎10例，功能性孤立腎77例；孤立腎位置：左側(cè)45例，右側(cè)42例。mPCNL組男52例，女17例；年齡28～68歲，平均(47.91±8.42)歲；結(jié)石數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)9例，多發(fā)55例，鹿角形5例。孤立腎類型：解剖性孤立腎8例，功能性孤立腎61例；孤立腎位置：左側(cè)34例，右側(cè)35例。納入患者經(jīng)泌尿系B超檢查和CT尿路造影等影像學(xué)檢查確診為孤立腎結(jié)石。已排除合并全身出血性疾??；合并嚴(yán)重心肺功能不全者；輸尿管狹窄、腎結(jié)核、腎腫瘤者；精神障礙者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 mPCNL組：患者取截石位，全身麻醉。將輸尿管鏡置入尿道，將F5輸尿?qū)Ч懿迦胼斈蚬荛g嵴與患側(cè)輸尿管，后退出輸尿管鏡，保留尿管并固定。將患者體位更換為俯臥位，采用超聲定位腎盞，18 G穿刺針穿刺，退出針芯后有尿液流出提示穿刺成功，置入安全導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道擴(kuò)張至F16，建立經(jīng)皮腎取石通道。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管硬鏡，在腎內(nèi)集合系統(tǒng)中尋找結(jié)石，接通碎石機(jī)和鈥激光光纖進(jìn)行碎石，采用灌注水流通過皮腎通道沖出碎石，較大的難以沖出的采用取石鉗夾出，檢查神內(nèi)集合系統(tǒng)內(nèi)無殘留結(jié)石后，留置雙J管，留置導(dǎo)尿管和腎造瘺管。術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。術(shù)后2～3 d拔除尿管，通過KUB檢查了解雙J管位置，明確有無結(jié)石殘留，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)拔除雙J管，行KUB和B超檢查。FURL組：采用FURL術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前2周常規(guī)留置雙J管患者取截石位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，在輸尿管硬鏡下沿導(dǎo)絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管，觀察輸尿管有無狹窄或扭曲，留置導(dǎo)絲后放置F12～14一次性導(dǎo)尿管送鞘，輸尿管軟鏡沿導(dǎo)入鞘上行至腎盂，探查腎盂和腎盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖，將結(jié)石周圍向中心將其蠶食至粉末狀，視同套石網(wǎng)取出體積較大的碎石，保留導(dǎo)尿管，術(shù)后放置雙J管引流。術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。術(shù)后2～3 d拔除尿管，通過KUB檢查了解雙J管位置，明確有無結(jié)石殘留，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)拔除雙J管，行KUB和B超檢查。

1.3觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后Hb下降值和住院時(shí)間。分別于術(shù)后1～3 d、術(shù)后1個(gè)月采用CT或KUB檢查兩組患者結(jié)石清除率，檢查顯示無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm，臨床無癥狀則可視為結(jié)石清除成功。采用Caiven-Dindo并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)的比較 FURL組術(shù)后Hb下降值明顯低于mPCNL組，住院時(shí)間明顯短于mPCNL組(t=30.045、0.126，P均<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

2.2結(jié)石清除率的比較 FURL組術(shù)后1～3 d結(jié)石清除率為94.25%(82例)，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為96.55%(84例)；mPCNL組術(shù)后1～3 d結(jié)石清除率為95.65%(66例)，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為98.55%(68例)。兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率的比較 均為Caiven-DindoⅠ～Ⅱ級(jí)，無Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生。FURL組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于mPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.817，P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

本文結(jié)果顯示，術(shù)后Hb下降值明顯低于mPCNL組，住院時(shí)間明顯短于mPCNL組，筆者分析原因可能是：(1)mPCNL手術(shù)過程中需更換體位，在建立通道過程中需要進(jìn)行定位穿刺和擴(kuò)張，在確定結(jié)石位置后需要逐一將碎石從通道中取出，而FURL只需要通過將結(jié)石碎末化取出，有助于患者預(yù)后，對(duì)縮短住院時(shí)間有顯著效果；(2)相較于FURL，mPCNL手術(shù)需要通過建立通道，穿刺過程中易增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而FURL通過人體自然通道進(jìn)入，不會(huì)破壞機(jī)體正常結(jié)構(gòu)，對(duì)手腎實(shí)質(zhì)的破壞程度較小，因此術(shù)后Hb下降值明顯高于FURL組；(3)mPCNL需留置造瘺管以引流尿液，而FURL未留置導(dǎo)尿管，因此行mPCNL的患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間增加，住院時(shí)間進(jìn)而增加[4-6]。

本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1～3 d、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式在清除患者結(jié)石方面效果相近，原因可能是FURL通過采用高頻鈥激光碎石及套石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石進(jìn)而提高結(jié)石清除率。此外FURL組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于mPCNL組，可能是因?yàn)閙PCNL在碎石操作中需用水流灌洗腎臟，腎盂可能會(huì)因壓力導(dǎo)致液體反流，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

綜上所述，對(duì)于孤立腎結(jié)石患者的治療，mPCNL和FURL結(jié)石清除率相似，而FURL在縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。