薛佳 穆效斌 杜岳峰 楊棟△

(1.陜西省友誼醫(yī)院外三科,陜西 西安 710068;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科,陜西 西安 710003;3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西 西安 710061)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)高發(fā)腫瘤，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是其主要類型，該病具有惡性程度高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，通常采用手術(shù)治療。膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是一種常用術(shù)式，其短期療效確切，但術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍可達(dá)到15%以上，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)到30%以上[1]。其復(fù)發(fā)主要原因在于，術(shù)中于常規(guī)膀胱鏡下進(jìn)行腫瘤切除，導(dǎo)致部分微小腫瘤被忽視，未能將腫瘤切除干凈，而造成復(fù)發(fā)率高[2]。近年來(lái)，熒光膀胱鏡逐漸被應(yīng)用于TURBT治療中，其可提高腫瘤檢出率，減少腫瘤組織殘留，有助于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。本文主要探討TURBT在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2018年1月至2018年12月收治的70例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料，按照術(shù)中采用膀胱鏡不同劃分為對(duì)照組(白光膀胱鏡)和觀察組(熒光膀胱鏡)各35例。對(duì)照組男22例，女13例；年齡50～72歲，平均(60.38±5.42)歲；病程1～4年，平均(2.84±1.06)年；腫瘤分期：Ta期19例，T1期16例。觀察組男23例，女12例；年齡50～71歲，平均(61.02±5.28)歲；病程1～4年，平均(2.59±1.18)年；腫瘤分期：Ta期20例，T1期15例。納入患者均為初次發(fā)?。痪?jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；臨床資料齊全。已排除合并其他臟器或系統(tǒng)惡性腫瘤者，合并嚴(yán)重器官功能衰竭、膀胱手術(shù)史、凝血功能異常者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 指導(dǎo)患者于術(shù)前排空膀胱內(nèi)尿液，兩組均實(shí)施TURBT術(shù)，采用0.9%氯化鈉溶液灌注，使膀胱處于半充盈狀態(tài)，進(jìn)行全麻，患者取截石位，于膀胱鏡下進(jìn)行觀察，采用電切環(huán)對(duì)腫瘤邊緣的膀胱黏膜進(jìn)行電灼標(biāo)記，切除可見(jiàn)腫瘤病灶及深部肌層組織，切除膀胱黏膜組織至電灼外10～15 mm。對(duì)于體積較大的腫瘤，先對(duì)腫瘤周圍血管進(jìn)行處理，使蒂部暴露，再切除腫瘤。將切除病理產(chǎn)物送至病理科進(jìn)行活檢。對(duì)照組不采用緩沖液，于術(shù)中采用白光膀胱鏡。觀察組于術(shù)前1 h時(shí)，采用1.5 g鹽酸5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)與50 mL1.4%的碳酸鈉溶液混合，配置熒光溶液，避光保存。手術(shù)開始前將熒光溶液經(jīng)導(dǎo)尿管灌注至膀胱，指導(dǎo)患者更換體位，使緩沖液充分作用于膀胱壁，灌注2～3 h后，進(jìn)行全麻，采用熒光膀胱鏡檢查，對(duì)熒光下紅色區(qū)域進(jìn)行切除，留置導(dǎo)尿管。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間。比較兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的原位復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(t=7.160、4.294、8.581、5.304，P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2原位復(fù)發(fā)情況 兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的總原位復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的總異位復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=4.200，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組原位復(fù)發(fā)率及異位復(fù)發(fā)率的比較[n(%),N=35]

3 討 論

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是初發(fā)膀胱腫瘤的常見(jiàn)類型，約占70%～80%，Ta和T1屬于其主要分型，但生物學(xué)特性有較大不同，T1患者存在固有層內(nèi)淋巴管和血管豐富，易發(fā)生腫瘤擴(kuò)散[3-4]。目前臨床治療該病主要通過(guò)手術(shù)療法，可通過(guò)切除腫瘤組織，有效改善患者癥狀，控制病情，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍不理想，這與術(shù)中未能將腫瘤組織切除干凈有密切關(guān)系[5]。原位癌及微小癌前病變等病灶易在術(shù)中被忽視，導(dǎo)致腫瘤組織難以切除干凈，盡管術(shù)后膀胱灌注、化療可在一定程度上降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然居高不下[6]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)到30%以上，而在T1中疾病復(fù)發(fā)率更高[7]。為進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，應(yīng)對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行改良，以實(shí)現(xiàn)將腫瘤組織徹底切除。

白光膀胱鏡是過(guò)往臨床常用技術(shù)，其對(duì)于腫瘤組織和正常組織的對(duì)比度較不明顯，通常難以反饋微小病灶。熒光膀胱鏡是一種新型技術(shù)，其對(duì)腫瘤組織的檢出率高出白光膀胱鏡20%以上。研究[8-9]表明，采用熒光膀胱鏡輔助手術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌療效較好，可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的總原位復(fù)發(fā)率比較，差異不顯著，觀察組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的總異位復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，表明熒光膀胱鏡可促進(jìn)TURBT術(shù)的順利進(jìn)行，有助于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，預(yù)防非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)。

采用熒光膀胱鏡可使腫瘤組織與正常膀胱黏膜形成鮮明對(duì)比，即便是體積較小的病灶也可清晰顯示，更易于醫(yī)生對(duì)腫瘤組織進(jìn)行徹底切除[10]。但熒光膀胱鏡檢查中，存在一定的假陽(yáng)性，除腫瘤組織可呈現(xiàn)熒光外，部分炎癥改變、增生的膀胱黏膜、鱗狀上皮化生也可呈陽(yáng)性表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行切除，可有效切除癌前病變，預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。此外，若溶液灌注時(shí)間較短，膀胱黏膜組織未完全充盈，可造成膀胱壁褶皺部位出現(xiàn)假陽(yáng)性，造成錯(cuò)誤切除，有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而本文觀察組采用熒光膀胱鏡下TURBT術(shù)后，仍有一定腫瘤復(fù)發(fā)率，這可能與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、灌注時(shí)間較短、腫瘤分化異常、腫瘤種植于原切除部位、光漂白作用等因素有關(guān)。本研究選取例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至5年，以進(jìn)一步探討熒光膀胱鏡對(duì)患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響。