周水陽 陸翠 朱銳鋒 肖素芳

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院血液科，上海 201600)

本文收集308例惡性血液腫瘤患者的資料，觀察VTE的發(fā)生率，并提出預(yù)防策略，以期為減少惡性血液腫瘤患者VTE的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年2月至2019年12月期間在我院住院的308例惡性血液腫瘤患者資料，其中急性白血病(包括急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病等)179例，霍奇金淋巴瘤11例，非霍奇金淋巴瘤71例，多發(fā)性骨髓瘤47例。女160例，男148例；年齡50～89歲，平均(78.83±7.21)歲。納入患者均符合《血液病診斷及療效標準》[1]的惡性血液腫瘤診斷標準及《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南(2015版)》[2]中VTE的診斷標準。已排除骨髓移植患者；臨床資料缺失者；合并其他惡性腫瘤等疾病史。

1.2方法 收集惡性血液腫瘤并發(fā)VTE患者的性別、年齡、血液病類型、化療前實驗室指標(WBC>11×109/L)水平、近期手術(shù)史、合并癥、臥床時間等資料。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，惡性血液腫瘤并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的單因素分析使用χ2檢驗，使用多因素Logistic回歸分析進行獨立危險因素的篩選。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1惡性血液腫瘤并發(fā)VTE的發(fā)生率及基本情況 共有42例并發(fā)VTE(13.64%)，其中包括急性白血病25例(59.52%)，非霍奇金淋巴瘤6例(14.29%)，多發(fā)性骨髓瘤11例(26.19%)；共有血栓44例，以下肢靜脈血栓為主有19例(43.19%)，其次為心肌梗死11例(25.00%)、上肢靜脈血栓8例(18.18%)、顱內(nèi)血管栓塞3例(6.82%)、肺部栓塞3例(4.55%)，其中有兩例患者合并兩處栓塞(1例合并下肢靜脈血栓和肺栓塞，1例合并心肌梗死和上肢靜脈血栓)；所有患者均在確診惡性血液腫瘤半年內(nèi)發(fā)生栓塞，其中80.00%以上的患者發(fā)生在3個月內(nèi)。

2.2單因素分析 性別、年齡、是否為多發(fā)性骨髓瘤、化療前WBC水平、是否合并糖尿病以及臥床時間為惡性血液腫瘤并發(fā)VTE的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 惡性血液腫瘤并發(fā)VTE的單因素分析[n(%)]

2.3Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、多發(fā)性骨髓瘤、化療前WBC水平≥13×109/L以及臥床時間≥7 d均為惡性血液腫瘤并發(fā)VTE的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 惡性血液腫瘤并發(fā)VTE的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

VTE包括深靜脈血栓、肺栓塞及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓等，成為惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，是繼腫瘤之后的第二大死亡原因，嚴重影響病人的生存質(zhì)量及預(yù)后[3]。惡性血液腫瘤血栓形成與腫瘤細胞本身、腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用等內(nèi)在因素、抗腫瘤治療及相關(guān)輔助治療等外來因素及免疫系統(tǒng)的激活、促凝活性物質(zhì)的釋放和感染等有關(guān)[4]。本文308例患者并發(fā)VTE42例(13.64%)；其中以急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤患者VTE發(fā)生率最高，分別為59.52%和26.19%；以下肢靜脈血栓為主，其次為心肌梗死。本文所有患者均在確診惡性血液腫瘤半年內(nèi)發(fā)生栓塞，其中80.00%以上的患者發(fā)生在3個月內(nèi)。其可能的機制為，在治療初級階段，腫瘤負荷高，化療藥物致大量腫瘤細胞崩解，可釋放大量的促凝活性物質(zhì)；此外還可能與手術(shù)、靜脈置管、感染等因素相關(guān)。

研究[5]表明，惡性血液腫瘤常伴有血栓前高凝狀態(tài)，血液粘附性增加，炎性因子破壞血管壁，同時腫瘤細胞使凝血、纖溶以及體內(nèi)抗凝系統(tǒng)改變，使得機體處于高凝狀態(tài)，也就是有利于血栓形成的一種病理狀態(tài)。本文結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、多發(fā)性骨髓瘤、化療前WBC水平≥13×109/L以及臥床時間≥7 d均為惡性血液腫瘤并發(fā)VTE的獨立危險因素?？紤]原因是男性患者可能具有高吸煙指數(shù)，而吸煙產(chǎn)生的尼古丁等有害物質(zhì)會影響血液，導(dǎo)致血流速度下降，血栓風險明顯增加。而年齡≥60歲的老年患者胃腸功能較弱、食欲偏低，加上惡性血液腫瘤需要長期、反復(fù)化療，進而導(dǎo)致貧血或低蛋白血癥，而合并貧血的患者身體功能狀態(tài)較差、活動量減少、血流減慢，因此會增加血栓形成風險。另外，發(fā)生貧血時需要皮下注射促紅細胞生成素，而注射促紅細胞生成素的不良反應(yīng)就包括血栓形成[6]。研究[7-8]顯示，血液腫瘤疾病類型與VTE的發(fā)生密切相關(guān)，其中多發(fā)性骨髓瘤患者更易發(fā)生VTE。惡性血液腫瘤患者在化療過程中往往存在骨髓抑制，并發(fā)出血及感染，若化療前WBC水平≥13×109/L，病原體入侵后更易發(fā)生感染，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可增加靜脈血栓的形成風險。而且，合并感染后的發(fā)熱癥狀，會加速體液蒸發(fā)，血液黏度進一步增高，從而導(dǎo)致血栓形成。臥床時間≥7 d使惡性血液腫瘤發(fā)生VTE風險增加4倍以上，主要原因為臥床時間較長，患者活動減少，血流速度減慢，影響靜脈血液回流，長期低氧狀態(tài)損傷血管內(nèi)皮而易發(fā)生靜脈血栓。

針對惡性血液腫瘤患者VTE的病因，采取積極的預(yù)防措施是防止靜脈血栓發(fā)生的重要途徑，具體預(yù)防措施如下：首先對所有住院惡性血液腫瘤患者進行VTE風險及功能狀態(tài)的評估，對于功能狀態(tài)差者，應(yīng)鼓勵患者在床上做主動或被動的肢體活動，以促進血液循環(huán)，降低血栓形成的風險；充分評估惡性血液腫瘤患者的疾病嚴重程度及既往史，觀察患者近期的胃腸功能，以及身體代謝率和發(fā)熱情況；對于多發(fā)性骨髓瘤患者，應(yīng)在置管前先檢查凝血功能，如呈高凝狀態(tài)，考慮先使用抗凝藥；具有長期吸煙史的男性患者應(yīng)在治療前檢查血液粘滯度。