李林峰 羅曉艷 邵建強(qiáng)

(楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽(yáng) 712100)

乳腺癌首選的治療措施乳腺癌根治術(shù)涉及乳腺及腋窩區(qū)，易造成術(shù)后明顯的急性疼痛[1]。研究發(fā)現(xiàn)，25%～69%的急性疼痛可能進(jìn)展為慢性疼痛，即乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)[2]。在臨床上常見(jiàn)利用靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)經(jīng)靜脈給予阿片類藥物進(jìn)行預(yù)防和改善疼痛，但易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[3]。近年來(lái)新發(fā)展的超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SAPB)技術(shù)通過(guò)阻斷肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺(jué)平面，將局部麻醉藥物注入胸壁前鋸肌間隙，從而阻滯該側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)，用于胸壁手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，提供前外側(cè)胸壁良好鎮(zhèn)痛效果。本文主要探討SAPB聯(lián)合全麻在乳腺癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年6月至2019年6月我院普外科收治的70例乳腺癌根治術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組(超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯聯(lián)合全麻)和對(duì)照組(常規(guī)麻醉)各35例；觀察組年齡(48.44±7.42)歲，BMI(23.34±1.57)kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)13例，術(shù)時(shí)(116.54±18.47)min；對(duì)照組年齡(50.54±8.45)歲，BMI(24.31±1.56)kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例Ⅱ級(jí)10例，術(shù)時(shí)(109.22±15.66)min。納入患者均為首次行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的女性患者；術(shù)前未進(jìn)行放化療；無(wú)藥物濫用史，近期未使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物。已排除羅哌卡因過(guò)敏者；顯著性竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者；慢性阻塞性呼吸道疾病、嚴(yán)重心臟疾病、術(shù)前脈搏氧飽和度(SPO2)<95%。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、指尖血氧飽和度。放置4～10 Mhz線性超聲探頭在患側(cè)第五肋骨，由局部麻醉針頭在平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)到前鋸肌與背闊肌之間的間隙時(shí)先給予試驗(yàn)劑量2 mL，超聲下見(jiàn)梭形的液性暗區(qū)，注射器回抽無(wú)血液、無(wú)氣體，觀察組注射0.0375%羅哌卡因20 mL，對(duì)照組注射等容量生理鹽水，術(shù)后均行舒芬太尼PCIA，PCIA泵配方：舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊5 mg用生理鹽水稀釋至100 mL并裝入鎮(zhèn)痛泵。參數(shù)設(shè)置：背景輸注1 mL/h，單次劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比患者術(shù)后6，12，24，48 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分；記錄對(duì)比術(shù)后1，4，8，12，24 h的鎮(zhèn)靜程度(Ramsay)評(píng)分；觀察患者術(shù)后6 h內(nèi)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)；統(tǒng)計(jì)術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥使用情況及患者疼痛控制滿意度評(píng)分；疼痛控制滿意度：1分：完全不滿意；2分：不滿意；3分：介于滿意與不滿意之間；4分：滿意；5分：完全滿意。

2 結(jié) 果

2.1靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分的比較 靜息狀態(tài)下術(shù)后6～24 h，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(t=2.007、2.341、3.072、2.034，P均<0.05)，兩組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分的比較

2.2Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 兩組在1，4，8，12，24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分別為：觀察組(2.12±0.52)分、(1.98±0.64)分、(2.40±0.25)分、(2.15±0.53)分、(2.44±0.12)分；對(duì)照組(2.25±0.63)分、(2.05±0.65)分、(2.15±0.47)分、(2.21±0.22)分、(2.54±0.34)分。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不良反應(yīng) 兩組發(fā)生呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐的情況分別為：觀察組0例、5例、1例、1例；對(duì)照組3例、13例、9例、3例。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率為17.14%，低于對(duì)照組的54.29%(χ2=9.007，P<0.05)。

2.4術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥使用情況及患者疼痛控制滿意度評(píng)分 術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組患者舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)按壓次數(shù)、補(bǔ)鎮(zhèn)痛藥率和疼痛控制滿意度評(píng)分指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組義(t=8.932、2.542、2.230，χ2=8.215，P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥使用情況及患者滿意度評(píng)分

3 討 論

乳腺癌術(shù)后急性疼痛發(fā)病率可高達(dá)25%～60%[4]，單純依靠全麻和PCIA鎮(zhèn)痛，乳腺癌根治術(shù)術(shù)后疼痛控制效果不理想，阿片類鎮(zhèn)痛藥物引起惡心、嘔吐等不良反顯著[5]。近年來(lái)，通過(guò)局部神經(jīng)阻滯來(lái)減輕術(shù)后切口疼痛逐漸成為一種趨勢(shì)[6]。胸椎旁阻滯被認(rèn)為是乳房手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床發(fā)現(xiàn)胸椎旁阻滯仍有6%～12%的失敗率[7]，單個(gè)節(jié)段阻滯不成功容易導(dǎo)致阻滯效果的不確切，甚至損傷神經(jīng)。前鋸肌平面阻滯操作以超聲作為引導(dǎo)，在體表淺肌肉(前鋸肌)平面操作，B超下容易定位，增加了阻滯的準(zhǔn)確性，被廣泛應(yīng)用于胸壁手術(shù)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本文結(jié)果顯示，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異，提示兩種鎮(zhèn)痛方式均可達(dá)到適度鎮(zhèn)靜的作用。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異，靜息狀態(tài)下術(shù)后6，12，24 h觀察組比對(duì)照組VAS評(píng)分低，提示前鋸肌平面阻滯對(duì)側(cè)胸和乳腺部位的鎮(zhèn)痛效果尚可，但對(duì)腋窩、上臂等部位牽拉痛的鎮(zhèn)痛效果欠佳。前鋸肌平面阻滯使用的羅哌卡因作用時(shí)間大約為6～8 h，局部麻醉藥作用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，陣痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本文結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，觀察組患者較對(duì)照組舒芬太尼用量少、PCIA按壓次數(shù)少和補(bǔ)鎮(zhèn)痛藥率低，兩組患者在術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐不良反應(yīng)有明顯差異。觀察組術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較對(duì)照組小，提示當(dāng)患者早期疼痛得到有效控制，患者疼痛的閾值將提高，當(dāng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛藥作用減弱時(shí)，患者可能對(duì)疼痛感受不明顯，減少術(shù)后阿片類舒芬太尼的用量，減少阿片類藥物伴隨的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。觀察組患者疼痛控制滿意度評(píng)分較對(duì)照組高，進(jìn)一步證實(shí)前鋸肌平面阻滯可達(dá)到理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。