龐秀麗 田謀利 陳娟 王額爾敦△

(1.中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266000；2.上海長征醫(yī)院麻醉科，上海 200003)

達芬奇機器人手術輔助膀胱全切聯(lián)合原位回腸膀胱術是目前治療膀胱癌較為先進的技術，手術機器人的使用不僅提升手術精度，在一定程度上可減輕患者術后疼痛，但術中穿刺孔、重建膀胱所行切口等仍可誘發(fā)疼痛，對患者術后康復造成影響[1-2]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式為達到良好的鎮(zhèn)痛效果，單藥用藥量大，易引起不良反應，而多模式鎮(zhèn)痛可在控制鎮(zhèn)痛藥物用量的情況下達到最佳鎮(zhèn)痛效果[3-4]。本文主要探討多模式鎮(zhèn)痛模式在達芬奇膀胱全切聯(lián)合原位回腸膀胱術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2019年9月實施達芬奇膀胱全切聯(lián)合原位回腸膀胱術患者61例的臨床資料，依據鎮(zhèn)痛方式的不同分為觀察組(n=31)與對照組(n=30)。觀察組男29例，女2例；年齡43～73歲，平均(57.87±9.23)歲；BMI(22.12±1.21)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級9例。對照組男28例，女2例；年齡43～71歲，平均(57.74±9.17)歲；BMI(22.16±1.24)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級8例。納入患者均符合根治性膀胱切除術及原位回腸膀胱術手術指征；ASA分級未超過Ⅱ級；年齡<80周歲；可耐受手術。已排除麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物過敏者；長期使用鎮(zhèn)痛藥物者；凝血功能障礙者；肝、腎功能不全者；已遠處轉移膀胱癌者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均給予靜吸復合氣管內插管全麻，在達芬奇機器人輔助下行根治性膀胱切除術與原位回腸膀胱術。對照組實施傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛：術后應用靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配方：舒芬太尼(規(guī)格1 mL:50 μg，宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171)2.4 μg/kg+右美托咪定(規(guī)格1 mL:100 μg，江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20130093)3.6 μg/kg+托烷司瓊(規(guī)格5 mL:5 mg，山西普德藥業(yè)，國藥準字H20080601)20 mg+0.9%氯化鈉注射液(規(guī)格100 mL:0.9 g，福建太平洋制藥，國藥準字H35020612)至100 mL，輸注48 h，速率為2 mL/h。觀察組實施多模式鎮(zhèn)痛：麻醉誘導前30 min，靜脈注射帕瑞昔布鈉(規(guī)格40 mg，湖南科倫制藥，國藥準字H20173308)40 mg，并在術后靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d，使用4 d；麻醉誘導后，手術前，超聲引導下行腹橫肌平面阻滯(TAP)，患者取仰臥位，消毒鋪巾，超聲探頭置保護套，左手持探頭獲取腹橫肌平面圖像，右手持神經叢刺激針(規(guī)格0.8 mm×100 mm，德國貝朗醫(yī)療，國械注進20153153032)，行長軸平面內穿刺，在腹橫肌平面注入適量生理鹽水，以腹內斜肌與腹橫肌間出現液性暗區(qū)為穿刺正確，回抽確認無空氣無血液后，注入0.375%羅哌卡因(規(guī)格10 mL:100 mg，宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20103636)19 mL，右美托咪定30 μg，并以同樣方法行對側腹橫肌平面(TAP)。兩組患者若在各自鎮(zhèn)痛方案實施后仍有不可耐受疼痛或惡心嘔吐，則追加止痛藥、止嘔藥。

1.3觀察指標 比較兩組手術時間；比較兩組術后疼痛評分，依據視覺模擬評分(VAS)[5]在術后2，6，12，24，48 h評估，0～10分，評分越高疼痛越重。比較兩組追加止痛藥、止吐藥的例數。記錄并比較兩組術后鎮(zhèn)痛出現的相關不良反應。

2 結 果

2.1手術時間的比較 觀察組手術時間為(270.45±19.24)min，對照組手術時間為(268.14±19.31)min，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.468，P=0.642)。

2.2疼痛評分的比較 觀察組術后2，6，12，24，48 h疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛評分的比較分]

2.3追加用藥的比較 觀察組追加止痛藥1例、止嘔藥1例，總占比占比為6.45%；對照組追加止痛藥6例、止嘔藥4例，總占比為33.33%。觀察組追加用藥占比低于對照組(χ2=6.972，P<0.05)。

2.4不良反應的比較 觀察組發(fā)生惡心2例、嘔吐1例、嗜睡1例，總發(fā)生率為12.90%；對照組惡心6例、嘔吐4例、嗜睡3例，總發(fā)生率為43.33%。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(χ2=7.023，P<0.05)。

3 討 論

達芬奇機器人手術系統(tǒng)定位精準，可實現精準解剖與精細重建，但其不具備觸覺反饋功能，易出現牽拉力量過大而造成副損傷的情況，且膀胱全切后接受原位回腸膀胱術創(chuàng)傷大，加之術后留置引流管、配置尿袋等給患者帶來較重疼痛感，而術后疼痛引起交感神經興奮，提升腎上腺皮質水平，使血壓上升，并可導致血管收縮，影響血供、氧供及手術切口愈合，并可引起多種并發(fā)癥[6]。疼痛受多條通路、多個靶點調控，目前并無單一鎮(zhèn)痛方案可在控制副作用的情況下，起到有效的鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及技術，從多環(huán)節(jié)共同阻斷疼痛是多模式鎮(zhèn)痛的主要目的[7]。多模式鎮(zhèn)痛應用多種作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，可干預不同層面的疼痛感受器或傳導[8]。

本文結果顯示，兩組手術時間無明顯差異，觀察組術后2，6，12，24，48 h疼痛評分均低于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，追加用藥占比低于對照組，提示多模式鎮(zhèn)痛在達芬奇膀胱全切聯(lián)合原位回腸膀胱術患者中應用效果較好。分析其原因，多模式鎮(zhèn)痛下術前及術后使用帕瑞昔布鈉，配合TAP阻滯，可進一步提升鎮(zhèn)痛效果。帕瑞昔布鈉通過靜脈給藥，起效快，體內半衰期長，鎮(zhèn)痛作用強效，持續(xù)效果久，可快速透過血腦屏障，抑制環(huán)氧化酶，從而阻止前列腺素合成，可起到預防性鎮(zhèn)痛效果，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，且其對血小板功能無明顯影響。非甾體抗炎藥是目前多模式鎮(zhèn)痛方案的主要組成，非甾體抗炎藥帕瑞昔布鈉的應用，可有效減少術后阿片類藥物的使用，從而降低藥物相關的惡心、嘔吐等不良反應，控制止嘔藥使用情況[9]。TAP阻滯通過局部麻醉用藥的椎旁擴散阻滯交感神經，并可對腹部外周疼痛信號傳導進行成功阻滯，起到較好的鎮(zhèn)痛作用，有效減少術后阿片類藥物用量，并提升鎮(zhèn)痛評分，在超聲引導下，具有較高的準確性與安全性[10]。