胡小雪 金憶 李建松 高洋洋 余斌

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院麻醉科，上海 200000；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200000)

研究[1-2]表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率約為20%，僅次于心臟手術(shù)，且POCD與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活而釋放大量炎癥介質(zhì)有關(guān)。傳統(tǒng)麻醉理念難以獲取精準(zhǔn)的控制麻醉深度，且血流動力學(xué)波動較大[3]。隨著可視化技術(shù)的不斷進(jìn)步，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與麻醉充分結(jié)合后形成精準(zhǔn)麻醉理念。與經(jīng)驗(yàn)性麻醉相比，精準(zhǔn)麻醉能夠?qū)πg(shù)中麻醉深度及呼吸循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行更準(zhǔn)確地管控，從而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本文主要探討精準(zhǔn)麻醉管理對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年6月期間我院收治的擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者110例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級 Ⅱ～Ⅲ級，均無外周區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌癥；(2)年齡≥60歲，實(shí)施單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換；已排除精神異常、意識障礙、凝血功能異常、對麻醉藥物過敏者或身體狀況不宜手術(shù)者。其中男61例，女49例；年齡62～80歲，平均(68.8±3.9)歲?；A(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，慢性阻塞性肺疾病19例，糖尿病16例，冠心病12例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為精準(zhǔn)麻醉組與對照組，各55例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥狻?/p>

1.2方法 對照組：進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測生命體征，采用全身麻醉方式，麻醉誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注入咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，待意識完全喪失和睫毛反射消失后注入羅庫溴銨0.8 mg/kg，3 min后插入氣管導(dǎo)管。術(shù)中丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，術(shù)中持續(xù)輸入舒芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h)，間歇注入羅庫溴銨10～15 mg維持肌松，術(shù)中根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度，術(shù)畢前10 min停止給藥。術(shù)畢，連接愛朋電子鎮(zhèn)痛泵行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，2.0 μk/kg舒芬太尼+100 mg氟比洛芬酯+100 mL生理鹽水，單次給藥劑量5 mL，鎖定時(shí)間20 min。精準(zhǔn)麻醉組：在對照組監(jiān)測基礎(chǔ)上連接美國Aspect公司生產(chǎn)的BIS監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值，同時(shí)連接廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)的丙泊酚閉環(huán)靶控輸注(TCI)系統(tǒng)。全麻誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚采用靶控輸注模式，起始濃度為1.5 μg/mL，并以0.5 μg/mL的幅度調(diào)節(jié)，其余用藥同對照組。當(dāng)BIS值<60時(shí)置入喉罩。術(shù)中通氣參數(shù)維持PetCO235～45 mmHg，BIS目標(biāo)值設(shè)定為(55±5)，若BIS值≥60且持續(xù)時(shí)間>10 s，丙泊酚靶濃度將自動升高0.1 μg/mL，如果BIS值≤50且持續(xù)時(shí)間>10 s，丙泊酚靶濃度將自動降低0.1 μg/mL。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式同對照組。

1.3觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后1，6，24，48 h鎮(zhèn)痛效果，分值范圍0～10分，評分越高，說明術(shù)后鎮(zhèn)痛越差。記錄患者術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)30 min(T2)、術(shù)畢時(shí)(T3)及術(shù)后30 min(T4)采集外周靜脈血3 mL，測定血糖(GLU)、白介素6(IL-6)、皮質(zhì)醇(COR)水平。于術(shù)前、術(shù)后1，3 d采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估患者的認(rèn)知功能，其中，MMSE共30個(gè)條目，最高分為30分，得分低于21分可視為POCD。MoCA分值范圍為0～30分，得分低于26分判定為POCD。

2 結(jié) 果

2.1VAS評分的比較 精準(zhǔn)麻醉組患者術(shù)后1，6，24，48 h VAS評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)刻VAS評分比較

2.2麻醉用藥及術(shù)后恢復(fù)情況的比較 與對照組比較，精準(zhǔn)麻醉組術(shù)中丙泊酚用量明顯減少，術(shù)后蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間也顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.98、4.99、8.20，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉用藥及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化的比較 T0時(shí)刻，兩組各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；從T1時(shí)刻起，精準(zhǔn)麻醉組和對照組各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度增高，而精準(zhǔn)麻醉組T1～4時(shí)刻GLU、IL-6、COR水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)刻的GLU、IL-6、COR變化比較

2.4MMSE、MoCA評分的比較 兩組術(shù)前MMSE、MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組MMSE、MoCA評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，而精準(zhǔn)麻醉組上述評分在術(shù)后3 d較術(shù)前無顯著性差異(P>0.05)；精準(zhǔn)麻醉組術(shù)后1，3 d MMSE、MoCA評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后MMSE評分、MoCA評分比較分]

3 討 論

研究[5]表明，精準(zhǔn)化管理應(yīng)用于全身麻醉有利于監(jiān)測患者對手術(shù)創(chuàng)傷、鎮(zhèn)靜深度、傷害性刺激的反應(yīng)，進(jìn)一步提升麻醉安全性。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后不同時(shí)刻VAS評分無顯著性差異，均表現(xiàn)出較好的鎮(zhèn)痛效果，但精準(zhǔn)麻醉組可明顯減少術(shù)中丙泊酚用量，術(shù)后蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間也顯著縮短(P<0.05)，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。在BIS的反饋控制下，采用閉環(huán)TCI輸注丙泊酚，可更加精準(zhǔn)地維持預(yù)設(shè)的較淺麻醉深度，從而降低丙泊酚總用量，同時(shí)也能夠加快術(shù)后蘇醒并提高蘇醒質(zhì)量。在應(yīng)激反應(yīng)方面，兩組從T1時(shí)刻起各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度增高，而精準(zhǔn)麻醉組T1～T4時(shí)刻GLU、IL-6、COR水平均明顯低于對照組(P<0.05)，說明精準(zhǔn)麻醉管理可減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，考慮與適宜麻醉深度及平穩(wěn)的血流動力學(xué)有關(guān)，也可能與體溫的管理有關(guān)。

POCD的發(fā)生機(jī)制迄今尚不完全明確，但研究已證實(shí)麻醉、手術(shù)、應(yīng)激反應(yīng)及中樞炎性反應(yīng)等因素均會影響患者術(shù)后POCD的發(fā)生[6]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組MMSE、MoCA評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，而精準(zhǔn)麻醉組上述評分在術(shù)后3 d較術(shù)前無顯著性差異(P>0.05)，且術(shù)后1，3 d MMSE、MoCA評分顯著低于對照組(P<0.05)，與朱赤等[7]研究結(jié)果基本一致，說明精準(zhǔn)麻醉管理通過將各種指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)，防止圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)所致免疫系統(tǒng)異常激活，避免炎癥瀑布反應(yīng)，從而有效減輕手術(shù)對認(rèn)知功能的影響，降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，TCI聯(lián)合BIS可減慢丙泊酚給藥速度，促進(jìn)麻醉藥物代謝，減少對大腦自動調(diào)節(jié)功能的影響，從而改善恢復(fù)質(zhì)量[8]。