易亮 李建忠 侯蕾娜 田中根△

(1.兵器工業(yè)五二一醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000；2.陜西省腫瘤醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

乳腺癌是發(fā)病率居于首位的女性惡性腫瘤，目前臨床治療以乳腺癌根治術(shù)為主[1]。因此完善乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛方案具有重要意義。豎脊肌平面阻滯(ESPB)可組織脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支，多項(xiàng)研究[2-3]證實(shí)其在胸科手術(shù)、腹部手術(shù)等著圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果良好，但ESPB對(duì)乳腺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本文主要探討超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在乳腺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年8月期間我院擬行乳腺癌根治術(shù)的150例乳腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為單側(cè)；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)接受乳腺癌根治術(shù)治療者；(4)同意參與本研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并急慢性疼痛者；(2)存在神經(jīng)阻滯禁忌癥者；(3)對(duì)全麻對(duì)局麻藥物過敏者；(4)行乳房單純切除術(shù)或乳房重建術(shù)者；(5)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。將150例患者隨機(jī)分為ESPB組和全麻對(duì)照組各75例，ESPB組年齡(45.28±11.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(22.10±0.54)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)49例。全麻對(duì)照組年齡(44.79±12.03)歲；BMI平均(22.39±0.47)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)56例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 兩組患者不予以術(shù)前用藥，入室后常規(guī)行生命體征監(jiān)測(cè)，建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，經(jīng)三方核查后行麻醉操作。兩組患者均使用丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg進(jìn)行靜脈全麻麻醉誘導(dǎo)后，行機(jī)械通氣。ESPB組患者在麻醉誘導(dǎo)后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)頸部棘突最高點(diǎn)定位C7棘突從上往下矢狀面掃描確定T5棘突，依次對(duì)橫突上方的斜方肌、菱形肌、豎脊肌進(jìn)行掃描，先使用1%利多卡因1 mL在穿刺部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，使用22 G神經(jīng)阻滯針在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，確認(rèn)針尖位置穿透豎脊肌到達(dá)T5橫突時(shí)(見圖1)，回抽無(wú)血后，注入2 mL生理鹽水，超聲顯示豎脊肌漂浮無(wú)腫脹時(shí)間，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL，注射完成后15 min以針刺法判斷阻滯效果。全麻對(duì)照組不行患側(cè)ESPB。術(shù)中麻醉維持使用丙泊酚、瑞芬太尼，間端予以舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨，術(shù)中維持血壓于術(shù)前基礎(chǔ)水平±20%之間，心率±15%之間。麻醉期間維持麻醉深度在D2～E0。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)預(yù)防性使用托烷司瓊2 mg，調(diào)整麻醉藥物和用量，采用統(tǒng)一配方(配方：鹽酸曲馬多注射液800 mg、0.9%氯化鈉注射液54 mL，氟比洛芬酯100 mg，總?cè)萘?0 mL)的靜脈自控鎮(zhèn)痛方式(PICA)(設(shè)置背景輸注量1 mL/h，負(fù)荷劑量5 mL，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min)至術(shù)后48 h，患者意識(shí)恢復(fù)后送往麻醉復(fù)蘇室，完全清醒后送往病房。若患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，應(yīng)立即停止托烷司瓊或PICA的使用。

注：箭頭指神經(jīng)阻滯針

1.3觀察指標(biāo) 采用視覺模擬疼痛評(píng)分量表分別評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后4，8，12，24，48 h靜息時(shí)、咳嗽時(shí)的疼痛情況，分值范圍為0～10分，得分越高則疼痛越嚴(yán)重。記錄兩組鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時(shí)間(患者拔除喉罩后清醒至第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間)、阿片類藥物消耗量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分 ESPB組術(shù)后4，8，12 h靜息VAS評(píng)分明顯低于全麻對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后24，48 h靜息VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較分]

2.2不同時(shí)間點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS評(píng)分 ESPB組術(shù)后4，8，12 h咳嗽時(shí)VAS評(píng)分明顯低于全麻對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后24，48 h活動(dòng)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較分]

2.3圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) ESPB組鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于全麻對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)小于對(duì)照組，術(shù)中丙泊酚用量和術(shù)后舒芬太尼用量均小于全麻對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率 ESPB組術(shù)后并發(fā)惡心嘔吐1例(1.33%)，全麻對(duì)照組發(fā)生3例(4.00%)；兩組均無(wú)呼吸抑制、尿潴留、氣胸情況發(fā)生，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛方案中重要的環(huán)節(jié)，對(duì)減少術(shù)中阿片類用藥消耗量、減輕術(shù)后疼痛程度具有顯著效果[5]。ESPB鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過阻滯脊神經(jīng)根的背側(cè)支和腹側(cè)支，同時(shí)向頭側(cè)和尾側(cè)擴(kuò)散，進(jìn)而阻滯多個(gè)皮節(jié)感覺區(qū)域。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，采用超聲引導(dǎo)下ESPB能夠提高定位橫突、豎脊肌及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性，對(duì)顯示周圍神經(jīng)血管具有顯著性效果，加上橫突解剖位置上并無(wú)重要血管和神經(jīng)分布，在該位置進(jìn)行阻滯有助于降低神經(jīng)損傷、阻滯失敗等發(fā)生率[7]。J.J.Finneran等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)乳腺腫瘤切除、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等乳腺手術(shù)患者采用ESPB技術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，未發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)?？勺畲笙薅鹊販p少阿片類藥物的使用量。

本文結(jié)果顯示，ESPB組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于全麻對(duì)照組，術(shù)鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于全麻對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)小于對(duì)照組，術(shù)中丙泊酚用量和術(shù)后舒芬太尼用量均小于全麻對(duì)照組。

綜上所述，ESPB技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)中鎮(zhèn)痛效果明顯良好，值得臨床推廣應(yīng)用。