胡家容 滕明義 馮健

(1.赤水市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 赤水 564700；2.赤水市中醫(yī)醫(yī)院，貴州 赤水 564700；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

慢性心力衰竭(CHF)是心內(nèi)科常見臨床綜合征，常規(guī)利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物可緩解CHF患者癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，但遠(yuǎn)期療效欠佳[1]。美托洛爾是β1受體阻滯劑，心脈通具有活血化瘀、降壓降脂、通脈養(yǎng)心之效，二藥均為治療心血管疾病重要藥物。本文主要探討應(yīng)用心脈通與美托洛爾聯(lián)合治療CHF的療效及對患者左室重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入2018年6月至2020年4月收治的138例CHF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性心力衰竭基層診療指南》(2019年)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)不足45%；(4)病程>6個(gè)月；(5)近3個(gè)月無美托洛爾或心脈通用藥史；(6)患者及家屬均知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往心臟手術(shù)史；(2)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、甲狀腺疾?。?3)伴嚴(yán)重肝、腎功能不全；(4)合并惡性腫瘤；(5)合并其他心臟疾病，如急性心肌梗死、肥厚性心肌??；(6)對本研究藥物過敏者。隨機(jī)患者分為觀察組和對照組各69例，觀察組中，男41例，女28例，年齡43～68(55.56±7.89)歲；病程8～7(3.85±0.41)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕盒孕呐K病18例，冠心病11例，擴(kuò)張型心肌病31例，缺血性心肌病9例。對照組中，男38例，女31例，年齡41～69(55.39±7.82)歲；病程7～8(4.12±0.59)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕盒孕呐K病20例，冠心病13例，擴(kuò)張型心肌病28例，缺血性心肌病8例。兩組基線資料相仿(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 對照組采用常規(guī)治療，針對NYHA心功能Ⅳ級者，加用地黃類強(qiáng)心藥。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司；規(guī)格：25 mg，藥準(zhǔn)字H32025391)口服，首劑量12.5 mg/次，之后視患者病情及耐受情況增加劑量至50 mg/次，均2次/d；心脈通膠囊(貴州益佰制藥股份有限公司；藥準(zhǔn)字Z20060448；規(guī)格：0.48 g/粒)]口服，3粒/次，3次/d。兩組連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

1.3療效評判標(biāo)準(zhǔn) 參照《心血管內(nèi)科學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，分為顯效、有效、無效。總有效率=[(顯效+有效)/例數(shù)]×100.00%。

1.4觀察指標(biāo) 在用藥前、用藥4周采集患者晨起空腹>12 h靜脈血5 mL，離心取上清液凍存(-80℃)備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對C反應(yīng)蛋白(CRP)、磁微粒化學(xué)發(fā)光免疫分析法對N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)進(jìn)行檢測。采用日本東芝生產(chǎn)的HIVISION超聲心動(dòng)圖儀(探頭頻率2.5MHz)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、每搏輸出量(SV)。運(yùn)動(dòng)耐力：采用6 min步行試驗(yàn)計(jì)算患者6 min步行距離(6-MWD)。統(tǒng)計(jì)用藥期間不良反應(yīng)。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)再住院率。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 用藥前，兩組CRP、NT-proBNP、cTnT水平無明顯差異(P>0.05)，用藥4周，兩組指標(biāo)均較用藥前明顯下降(P<0.05)，與對照組相比，觀察組指標(biāo)水平更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組用藥前、用藥4周實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2左心重構(gòu)指標(biāo)與運(yùn)動(dòng)耐力 用藥前，兩組LVEF、LVEDV、LVESV、SV、6-MWD無明顯差異(P>0.05)，用藥4周，兩組LVEDV、LVESV較用藥前明顯下降，LVEF、SV、6-MWD升高(P均<0.05)，與對照組相比，觀察組指標(biāo)改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組用藥前、用藥4周心室重構(gòu)指標(biāo)的比較

2.3臨床療效 兩組顯效、有效、無效的例數(shù)分別為，觀察組45例、21例、3例；對照組42例、17例、10例。觀察組總有效率為95.65%，高于對照組的85.51%(χ2=4.161，P=0.041)。

2.4安全性及預(yù)后 兩組發(fā)生惡心、血鉀升高、頭暈、腹水情況分別為，觀察組1例、1例、2例、2例；對照組2例、1例、3例、2例。觀察組不良反應(yīng)率8.70%，對照組為11.59%，兩組比較無明顯差異(P>0.05)。隨訪6個(gè)月，觀察組與對照組失訪例數(shù)分別為1例，3例，觀察再住院率2.94%(2/68)，與對照組12.12%(8/66)相比，明顯更低(χ2=4.087，P=0.043)。

3 討 論

研究[4]顯示，在長期脂代謝紊亂及其他因素共同作用下可促進(jìn)粥樣硬化斑塊形成，隨著病情進(jìn)展，患者表現(xiàn)為心肌缺氧缺血、心功能下降，最終誘發(fā)CHF。中醫(yī)學(xué)中尚無CHF病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸入“心悸”、“水腫”范疇，《中國慢性心力衰竭中醫(yī)專家共識》指出，CHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛即心、脾、腎等重要臟器功能失調(diào)，血?dú)馓潛p指氣、陽兩虛；標(biāo)實(shí)即水濕、血淤、痰飲等[5]。心氣虛損為其病機(jī)，陰陽失調(diào)為其病理基礎(chǔ)，治療應(yīng)以活血化瘀、通脈養(yǎng)心及改善血脂水平為原則。心脈通膠囊是由當(dāng)歸、丹參、毛冬青、粉葛等中藥成分制成的中成藥，方中當(dāng)歸為君藥，有活血祛瘀，疏通血脈之效[6-8]。

CRP是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，其可反映CHF患者心功能，且其與心功能不全嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。心肌細(xì)胞中含有大量結(jié)合及游離肌鈣蛋白T，當(dāng)發(fā)生心衰時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)釋放大量肌鈣蛋白T，導(dǎo)致血清cTnT水平升高，NT-proBNP作為由腦鈉肽(BNP)激素原分裂的一種N端片段，其可反映心臟功能，并與CHF預(yù)后相關(guān)[10]。本研究中，觀察組用藥4周CRP、cTnT、BNP-proBNP與同期對照組相比更低，且差異明顯，提示心脈通聯(lián)合美托洛爾治療CHF可減輕患者炎癥反應(yīng)，改善心功能，考慮是二藥聯(lián)合可從不同機(jī)制發(fā)揮治療作用，增強(qiáng)效果。采用超聲心動(dòng)圖檢測患者LVEF及左心室節(jié)段的容積、SV，可反映心室重構(gòu)，以客觀評估治療效果。6-MWT可反映運(yùn)動(dòng)耐量，可用于心力衰竭患者心功能評估[11]。本研究中，觀察組用藥4周LVEDV、LVESV較對照組下降更明顯，LVEF、SV、6-MWD較對照組明顯升高，提示心脈通聯(lián)合美托洛爾治療CHF可抑制左室重構(gòu)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，推測是聯(lián)合用藥可更有效抑制RAAS、SNS過度激活，改善或逆轉(zhuǎn)心重構(gòu)。本研究中，觀察組總有效顯著高于對照組，兩組不良反應(yīng)率相當(dāng)，且隨訪6個(gè)月，觀察組再住院率顯著低于對照組，提示心脈通聯(lián)合美托洛爾治療CHF療效突出，安全性佳，且預(yù)后良好。

綜上所述，應(yīng)用心脈通與美托洛爾聯(lián)合治療CHF患者，可減輕炎癥反應(yīng)，改善心功能，抑制心室重構(gòu)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，遠(yuǎn)期療效佳，安全性高。