楊 春，劉仲棟，宋 軼，李金波

（1.天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津300102； 2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193）

糖尿病患者血糖長期處于較高水平，可引起腎臟、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)等部位慢性損害與功能障礙［1］，糖尿病足是糖尿病患者常見的嚴重并發(fā)癥之一，由于糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而引起下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織破壞［2］，嚴重者將導(dǎo)致下肢截肢。疾病早期階段，糖尿病足尚具有一定的可逆轉(zhuǎn)性，中藥足浴具有“簡便驗廉”的優(yōu)勢，其在糖尿病足治療中發(fā)揮的作用值得探究［3］。本研究旨在觀察加味桃紅四物足浴干預(yù)糖尿病足的臨床療效及對其創(chuàng)面面積的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月—2019年12 月糖尿病科就診的門診及住院早期糖尿病足患者90 例，隨機分為對照組和治療組。對照組45 例中，男22 例，女23 例；平均年齡（50.87±7.35）歲；病程18～27 年，平均（24.56±0.62）年。治療組45 例中，男24 例，女21 例；平均年齡（51.04±7.61）歲；病程19～26 年，平均（23.56±0.85）年。兩組病例在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意實施，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會制訂的《中國2 型糖尿病防治指南（2010年版）》糖尿病診斷標準［4］，即空腹血糖≥7.0 mmol/L（空腹定義為至少8 h 未攝入熱量）或糖耐量試驗2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病足Wagner分級標準：0 級：有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍；1 級：表面潰瘍，臨床無感染；2 級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無濃重或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變和膿腫；4 級：局限性壞疽；5 級：全足壞疽［5］。

1.1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《糖尿病足中醫(yī)診療標準》［2］辨證為氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證，即具有患肢麻木，疼痛，狀如針刺，夜間尤甚，痛有定處，足部皮膚暗紅或見紫斑，或間歇性跛行，或患足肉芽生長緩慢，四周組織紅腫已消，舌紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈細澀，趺陽脈弱或消失，局部皮溫涼。

1.1.3 納入與排除標準

1.1.3.1 納入標準 符合糖尿病足西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；血糖控制穩(wěn)定者；足潰瘍0～1 級患者；愿意配合治療者。

1.1.3.2 排除標準 合并心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性病變者；血糖控制不穩(wěn)定或者合并其他嚴重并發(fā)癥患者；有藥物過敏史患者。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括血糖控制（采用胰島素或胰島素聯(lián)合口服降糖藥物，使血糖控制穩(wěn)定，即空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h 血糖≤11 mmol/L）、抗血小板聚集（商品名：拜阿司匹林，生產(chǎn)廠家：德國拜耳，國藥準字J20171021 100 mg，口服，每日1 次）、改善下肢血運（商品名：木丹顆粒，生產(chǎn)廠家：遼寧奧達制藥有限公司，國藥準字Z20080033，7.5 g 口服，日2 次），糖尿病足患處采用碘伏外科換藥處理。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上配合加味桃紅四物足浴治療，方藥組成：當歸15 g，熟地黃15 g，白芍10 g，川芎8 g，桃仁10 g，紅花10 g，黃芪30 g，威靈仙10 g，知母15 g，地榆15 g。藥液制備：煎取藥液500 mL 倒入清潔盆中，加入溫水配置成2000 mL 混合液，溫度維持在38～40 ℃，將患足浸入藥液中，可用紗布蘸取藥液輕敷患處，浸洗完成后，生理鹽水清潔患足，進行常規(guī)外科換藥。每次浸洗時間為30 min，每天2 次。兩組均以14 d 為1 個療程，共治療2 個療程。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者治療前后創(chuàng)面面積，使用達到無菌標準的安舒妥貼膜將創(chuàng)面覆蓋，沿著創(chuàng)面的邊緣畫紅色邊界線，根據(jù)安舒妥貼膜的方格數(shù)換算為創(chuàng)面面積，分別記錄治療前和治療后兩組患者的潰瘍面積。

1.4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］及《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標準》［7］制定。顯效：肢端皮膚溫度、顏色正?；蚧菊?，麻木、疼痛等癥狀消失或基本消失，潰瘍創(chuàng)面清潔，新生肉芽組織較多，創(chuàng)面皮膚愈合或有一定程度愈合；有效：肢端皮膚溫度、顏色好轉(zhuǎn)，麻木、疼痛等癥狀有一定程度好轉(zhuǎn)，潰瘍創(chuàng)面有部分新生肉芽組織，創(chuàng)面皮膚有輕度愈合；無效：各項指標未見明顯改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)標±準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例治療后療效比較

治療組治療后總有效率為86.7%，對照組治療后總有效率為68.9%，治療組治療后總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表1。

表1 兩組病例治療后療效比較 ［例（%）］

2.2 兩組病例治療前后創(chuàng)面面積比較

與本組治療前比較，兩組治療后創(chuàng)面面積明顯減?。≒＜0.05），且治療組小于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表2。

表2 兩組病例治療前后創(chuàng)面面積比較 ±s（cm2， ）

表2 兩組病例治療前后創(chuàng)面面積比較 ±s（cm2， ）

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3 討 論

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起，典型臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及體質(zhì)量減少，逐漸消瘦、乏力，簡稱“三多一少”。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，并可進一步導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管等多個組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征。糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素的復(fù)合病因引起的臨床綜合征，但目前其病因和發(fā)病機制仍未完全闡明。糖尿病作為常見病、多發(fā)病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者非外傷性截肢的主要原因，因高血糖、高血脂、高糖化血紅蛋白、代謝紊亂等因素，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，影響組織物質(zhì)交換，阻礙代謝產(chǎn)物排出，造成肢端缺血缺氧，輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥或發(fā)涼、胼胝（高危足），嚴重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽［8］。

糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴”“脈痹”“脫疽”等范疇，在世界醫(yī)學史中，中醫(yī)學對本病的認識最早，且論述甚詳。消渴之名，首見于《素問》，根據(jù)病機及癥狀的不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載。張仲景《金匱要略》有專篇討論，并最早提出治療方藥，主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。隋代巢元方《諸病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥說：“其病變多發(fā)癰疽。”《外臺秘要·消中消渴腎消》引《古今錄驗》說：“每發(fā)即小便至甜”“焦枯消瘦”，對消渴的臨床特點做了明確的論述。劉河間在《宣明論方·消渴總論》對其并發(fā)癥作了進一步論述，元代張子和在《儒門事親》中言：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類?！睔v代醫(yī)家對消渴及其并發(fā)癥均做過較為深入的探討。

中醫(yī)學認為，糖尿病足多因消渴病久，陰虛火旺，氣陰兩傷，氣滯血瘀，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢；或復(fù)受寒濕，氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻，不通則痛；終致四肢氣血不榮，經(jīng)脈失養(yǎng)，肢端紅腫潰爛，腐肉不脫，新肉難生，纏綿不愈。其中氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻是糖尿病足常見病機，氣陰兩虛為本，陰損及陽，陰陽兩虛；氣為血率，氣能生血，又能行血，氣虛則氣血兩虛，血脈瘀阻為標。故本證治療過程中應(yīng)注意虛實兼顧，中藥足浴及外洗對糖尿病足具有較好的治療效果［9］。

加味桃紅四物足浴方中當歸補血活血、化瘀止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主“諸惡瘡瘍”，《本草綱目》曰：“治皮膚，治癰疽，排膿止痛，和血補血”，現(xiàn)代醫(yī)學認為當歸具有明顯的抗血栓作用，可顯著促進血紅蛋白及紅細胞的生成；熟地黃首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，因其甘溫質(zhì)潤，具有補陰益精以生血的功效，為養(yǎng)血補虛之要藥，常用于治療陰虛津虧諸證，《本草綱目》曰：“長肌肉，生精血，通血脈，補五臟內(nèi)傷不足”，《藥品化義》言其能“安五臟，和血脈，潤肌膚”，現(xiàn)代藥理學研究表明，熟地黃的主要成分為梓醇、地黃素、甘露醇及多種氨基酸；川芎辛散溫通，既可活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，常用于治療血瘀氣滯諸證，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主寒痹、筋脈拘急、金瘡”，《本草匯言》言其“善走躥而無陰凝黏滯之態(tài)”，其主要活性學成分為川芎嗪、藁本內(nèi)酯、阿魏酸、葉酸等，可擴張小動脈，降低血管阻力，增加動脈血流量，改善機體血氧供應(yīng)，改善微循環(huán)障礙，并能血小板表面活性，抑制血小板凝集等；桃仁活血祛瘀，常與紅花相須為用，為治療瘀血阻滯病證的常用藥對，《本草匯言》言紅花為“破血、行血、和血、調(diào)血之藥也”，二藥均可擴張周圍血管，降低血管阻力，改善血流動力學及微循環(huán)障礙，增加局部血流量；白芍斂陰和營、緩急止痛；黃芪升陽舉陷、托毒生??；威靈仙祛風濕、通絡(luò)止痛；知母清熱瀉火、滋陰潤燥；地榆涼血止血、解毒斂瘡。諸藥配伍，共奏養(yǎng)血活血、行氣散瘀、通絡(luò)止痛、清熱滋陰、解毒斂瘡之功。現(xiàn)代藥理研究顯示，上述中藥具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等功效，具有潛在的抑制糖尿病足潰瘍處細菌增殖，提高巨噬細胞吞噬能力，促進潰瘍處細胞修復(fù)及細胞外基質(zhì)形成，促進上皮組織和肉芽生長的機制［10-13］。

本研究表明，加味桃紅四物足浴可改善糖尿病足，改善肢端皮膚溫度、顏色及感覺異常，促進潰瘍?nèi)庋拷M織新生，加速創(chuàng)面皮膚愈合，緩解臨床癥狀，為糖尿病足患者提供有效的中醫(yī)藥干預(yù)，其臨床應(yīng)用值得進一步研究及推廣。