趙 允，胡文晉，陸 軍，王愛國

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

膝關(guān)節(jié)僵直常見于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)后患者，各種創(chuàng)傷原因造成膝關(guān)節(jié)周圍骨折及韌帶等組織結(jié)構(gòu)損傷、長期制動或手術(shù)后缺乏系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，引起膝關(guān)節(jié)周圍粘連而導(dǎo)致屈曲活動和功能受限［1］。有研究將關(guān)節(jié)僵直以不同的納入標(biāo)準(zhǔn)分為I 型（輕型）和II 型（重型）［2］。目前對于該病的不同治療方式不同學(xué)者持不同的意見，主要包括保守治療（功能鍛煉、物理治療、藥物等）和手術(shù)松解治療。本研究旨在觀察手法松解對創(chuàng)傷或手術(shù)后輕型膝關(guān)節(jié)僵直的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本研究共納入輕型膝關(guān)節(jié)僵直患者46 例（48 膝），男34 例（36 膝），女12 例（12 膝）；年齡27～45 歲，平均（36.40±4.26）歲；左膝25 例，右膝23 例；創(chuàng)傷后支具或石膏長期制動致膝關(guān)節(jié)僵直18 膝，骨折術(shù)后6 膝（髕骨骨折術(shù)后2 膝、股骨髁骨折術(shù)后1 膝、脛骨平臺骨折術(shù)后3 膝），關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)或重建術(shù)后11 膝（前交叉韌帶重建術(shù)后8 膝、側(cè)副韌帶重建術(shù)后1 膝、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后1 膝、多韌帶重建術(shù)后1 膝），半月板修復(fù)術(shù)后3 膝，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后10 膝（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎術(shù)后2 膝、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎術(shù)后1 膝、色絨炎2 膝、骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后5 膝）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者知情同意。

1.1.2 輕型膝關(guān)節(jié)僵直診斷標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷或手術(shù)后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直持續(xù)3～24 個月；X 線片顯示非骨性僵硬；膝關(guān)節(jié)活動度30°～70°；伸膝裝置完整，髕骨活動度基本正常，股四頭肌未完全纖維化；患者有強烈恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的愿望。

1.2 治療方法

對于輕型膝關(guān)節(jié)僵直患者，予髕骨和膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織恰當(dāng)?shù)氖址ㄍ颇茫浜匣颊咧鲃渝憻掃M行康復(fù)治療。推拿操作以下肢抖法、推、揉、、撥等手法為主。手法操作勿太過或不及，切忌過猛用力，以免加重或形成新的損傷和粘連。推拿手法分為4 個步驟進行：①下肢抖法：患者平臥、放松。醫(yī)者雙手握住患者后踝部，稍微以臂力為主，做連續(xù)、快速、小幅度的上下抖動，使膝關(guān)節(jié)有松動感和整個下肢產(chǎn)生舒松感。每天1 次，每次3～5 min，旨在松弛膝關(guān)節(jié)及其周圍肌肉群，增加患者舒適感。②撥推揉髕骨：下肢抖法操作后，醫(yī)者雙手拇指指腹用力撥動髕骨及其周圍組織，然后拇、食指夾持髕骨內(nèi)、外緣，并推揉髕骨左右上下活動。每天1 次，每次3～5 min，旨在舒經(jīng)活絡(luò)，松解髕骨周圍粘連組織。③ 揉關(guān)節(jié)周圍肌肉群：患者仰臥位，醫(yī)者小魚際尺側(cè)緣 法施于膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外側(cè)周圍肌肉群，揉法施于前、內(nèi)、外側(cè)主要穴位，包括梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴等。然后囑患者取俯臥位，法施于腘窩周圍肌肉群，揉法施于膝關(guān)節(jié)后側(cè)主要穴位，包括委中、委陽、陽谷、陰谷、阿是穴等。操作頻率120～160次/min，每天1 次，每次5～10 min，旨在疏通經(jīng)絡(luò)、宣通氣血。④撥揉屈伸膝關(guān)節(jié)：患者平臥，醫(yī)者一手拇指指腹分筋撥離膝關(guān)節(jié)周圍肌肉群起止點，其余4 指掌面撥揉腘窩周圍，用另一手握住小腿下部，一邊撥揉，一邊緩慢、持續(xù)有力地屈曲膝關(guān)節(jié)，待局部發(fā)熱，使周圍粘連組織有撕裂聲時停止治療，切忌粗暴。每周被動推拿屈曲增加30 °，每天囑患者主動屈伸鍛煉2～3 次。治療以1 個月為1 個療程，連續(xù)觀察2 個月及以上觀察療效。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度、HSS 膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分以及膝關(guān)節(jié)IKDC評分變化情況。美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgeryneescore，簡稱HSS 評分)主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等6 個方面。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分內(nèi)容分為跛行、絞索、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限，簡單、明了、直接、全面地評述了患者的局部功能。國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估分( the internationa1 knee documentation committee kneeuation form，簡稱IKDC 評分)全面評價了膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究治療隨訪3～24 個月，平均（16.51±4.32）個月。膝關(guān)節(jié)活動度治療后較治療前明顯升高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功能HSS 功能評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分以及膝關(guān)節(jié)功能IKDC 評分治療后較治療前均有明顯升高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表1。

3 討 論

正常的膝關(guān)節(jié)活動依賴于關(guān)節(jié)周圍肌肉群、滑膜、關(guān)節(jié)囊、半月板、韌帶等良好順應(yīng)性的軟組織正?；瑒?。膝關(guān)節(jié)僵直主要是創(chuàng)傷或手術(shù)后因軟組織粘連等導(dǎo)致滑動機制的異常而使膝關(guān)節(jié)活動和功能受限。而且，不恰當(dāng)早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練和患者依從性差都可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直的風(fēng)險［3］。Lindenfeld TN 等［4］研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)后開始康復(fù)的時間與康復(fù)療效具有明顯相關(guān)性。膝關(guān)節(jié)僵直粘連部位存在于關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外，而大部分膝關(guān)節(jié)僵直同時存在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素［5-6］。其中，關(guān)節(jié)外粘連以股四頭肌、股二頭肌、腘繩肌等攣縮和纖維粘連病變最為重要；關(guān)節(jié)內(nèi)粘連以損傷關(guān)節(jié)制動等引起的關(guān)節(jié)內(nèi)出血和炎癥，漿液纖維素性滲出在髕上囊、髕股間室、脛股間室、內(nèi)外側(cè)間溝等形成牢固的纖維粘連為主。以上病理改變都可能破壞膝關(guān)節(jié)的正常順應(yīng)性和滑動機制，影響正?；顒佣鴮?dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直。

中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)僵直歸屬于“痹證”和“痿證”范疇?！额愖C治裁·痹證》：“正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”痹證之為病，系之于氣血、經(jīng)脈、筋膜、關(guān)節(jié)及肌肉。經(jīng)脈破損,氣滯血瘀,可致筋膜肌肉粘連、萎縮，膝關(guān)節(jié)僵硬而屈伸不利，發(fā)為痹證。《醫(yī)宗金鑒·痿痹辯似》：“痿痹之證，今人多為一病，以其相類也，但觀古人治痿，皆不用風(fēng)藥，則可知痿多虛，痹多實，而所因有別也?！北宰C日久，由于關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮，發(fā)為痿證。

表1 治療前后膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能評分比較 ±s（ ）

表1 治療前后膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能評分比較 ±s（ ）

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目前對于膝關(guān)節(jié)僵直的治療方法較多，王振虎等［7］利用關(guān)節(jié)鏡及小切口聯(lián)合松解治療關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連引起的膝關(guān)節(jié)僵直取得了良好的療效。安海洙等［8］認(rèn)為創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵直松解術(shù)聯(lián)合CPM能有效防止再粘連，可以盡快恢復(fù)到滿意活動范圍。許多研究也證實，推拿手法康復(fù)是治療膝關(guān)節(jié)僵直的有效措施［9-10］。

采用推拿手法，通過被動和主動功能鍛煉，康復(fù)治療輕型膝關(guān)節(jié)僵直，不僅起到消腫、解痙、活血止痛的作用，而且可以舒筋、松解粘連、通利關(guān)節(jié)。被動功能鍛煉能宣通散結(jié)、松解粘連，使緊張僵硬的組織恢復(fù)正常，促進關(guān)節(jié)活動度和功能的恢復(fù)；主動功能鍛煉，能改善膝關(guān)節(jié)局部患處氣血灌流，有利于損傷組織的修復(fù)［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實了推拿手法對于膝關(guān)節(jié)僵直患者的作用和療效［12］。首先，推拿手法通過對韌帶、滑膜等軟組織的空間結(jié)構(gòu)進行微調(diào)，在一定程度上改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)部組織的順應(yīng)性，從而改善關(guān)節(jié)活動度。其次，推拿手法一方面可以使膝關(guān)節(jié)周圍淋巴管內(nèi)多余的水分及雜物排出而消除局部炎癥；另一方面，可以提高痛閾，緩解疼痛。此外，推拿手法通過力學(xué)作用于關(guān)節(jié)和肌肉,提高了骨骼肌細(xì)胞的代謝，刺激外周神經(jīng)，提高了患者的本體感受器功能。最后，推拿手法可以通過主、被動活動訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，增強肌力，其中以股四頭肌最為重要。王念宏等［13-15］發(fā)現(xiàn)局部推拿手法可提高股四頭肌肌電募集水平，從而延緩肌肉疲勞，增加股四頭肌力量，防止股四頭肌萎縮。

我們對于輕型膝關(guān)節(jié)僵直患者采用推拿手法保守康復(fù)治療，取得了良好的效果。本研究中治療隨訪平均16.5 個月，膝關(guān)節(jié)活動度平均增加（60.51±5.51）°，膝關(guān)節(jié)功能HSS 評分、Lysholm 評分及IKDC 評分治療后較治療前均得到明顯改善。推拿手法相對于手術(shù)療法、膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器（continuous passive motion,簡稱CPM 機）治療方式具有患者容易接受、費用低、操作簡單靈活等優(yōu)點，但是對于病程較長、病情嚴(yán)重的重型膝關(guān)節(jié)僵直患者，建議配合手術(shù)或其他治療方式。

本研究還存在一定的局限性，沒有設(shè)置對照組，單純對比治療前后膝關(guān)節(jié)改善情況，還有我們可能對納入治療患者的治療和隨訪時間均有所差異，可能導(dǎo)致研究結(jié)果不夠十分準(zhǔn)確。