藥 瑾，張克鎮(zhèn)，2，李佳豪，王建云，李北平，李靜蘭

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619； 2.北京泰濟堂中醫(yī)醫(yī)院，北京100097）

寒濕型產(chǎn)后腰痛是指因產(chǎn)后寒冷邪氣侵襲凝滯到脊背，以腰骶及臀部肌肉疼痛、肌緊張，伴下肢放射性疼痛、酸脹為主要表現(xiàn)的一種疾病，其發(fā)生率為50%～80%［1］。部分產(chǎn)婦同時伴隨抑郁、焦慮、失眠等情志變化，疼痛與情志之間相互影響［2］。

本病可導(dǎo)致患者活動受限，臨床治療不及時可影響產(chǎn)婦日常生活起居，進而影響對嬰兒的看護和教育，甚至影響家庭和諧。該病嚴重者反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈至數(shù)年。目前，非甾體類抗炎藥為臨床常規(guī)治療手段，但服藥影響哺乳且療效欠佳。合陽、跗陽穴可治療腰脊疼痛、下肢痿痹等疾病，在臨床治療與應(yīng)用中，合陽、跗陽穴配合選穴，采用單純針刺法治療產(chǎn)后腰痛效果明顯。本研究旨在觀察針刺合陽、跗陽穴治療產(chǎn)后腰痛的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇2020 年1 月—2020 年11月，就診于北京泰濟堂中醫(yī)醫(yī)院的患者。所有患者均符合產(chǎn)后腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)生化、核磁、B 超檢查排除器質(zhì)性腰痛與嚴重原發(fā)性疾病者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例患者隨機分為治療組（30 例）和對照組（30 例）。對照組年齡22～39 歲，平均（30.63±4.51）歲；病程最長40 個月，最短1 個月，平均（24.30±7.28）個月。治療組年齡23～40 歲，平均（30.17±4.13）歲；病程最長者41 個月，最短2 個月，平均（23.83±7.02）個月。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意實施。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，患者產(chǎn)前無腰痛史，產(chǎn)后出現(xiàn)腰骶部一側(cè)或雙側(cè)酸痛、腰部活動受限、纏綿不愈且勞累后加重。影像學(xué)檢查示無明顯腰椎病變或輕度小關(guān)節(jié)紊亂。

中醫(yī)辨證分型符合寒濕型。腰腿疼痛有沉重感，自覺四肢濕冷，喜暖惡寒，靜臥疼痛不減，舌苔白膩，脈沉遲或遲緩。

1.1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合產(chǎn)后腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；可簽署知情同意書者；依從性好，可堅持治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有器質(zhì)性腰痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重心腦血管疾病者。

1.2 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)針刺法，參照高樹中主編的全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》［4］，取腎俞、大腸俞、阿是穴、委中。操作：囑患者俯臥位，選用一次性無菌針灸針0.35×40 mm（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），針身與皮膚呈90°垂直快速破皮，得氣后每穴用中等刺激行提插捻轉(zhuǎn)、平補平瀉手法，留針40 min。隔日治療1 次，共治療8 周。

治療組選穴：合陽穴、跗陽穴。操作：囑患者取俯臥位。合陽穴選用一次性無菌針灸針0.35 mm×75 mm（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），跗陽穴選用一次性無菌針灸針0.35 mm×60 mm（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。穴位局部皮膚常規(guī)消毒后，針身與皮膚呈90°垂直快速破皮，得氣后行平補平瀉法，以患者足底有電麻感為宜，留針40 min。隔日治療1 次，共治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

JOA 腰椎功能評分量表：此量表由日本骨科委員會制定，自1975 年制定以來，被廣泛應(yīng)用于臨床實踐［5］。每組患者治療前后進行量表填寫。本量表包括主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日常生活動作（14 分）3 項，最高為29 分，最低為0分［6］。以分數(shù)示功能障礙程度，分數(shù)低者障礙程度重。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療腰痛的臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)進行評定。治愈：腰痛基本消失，JOA 評分改善指數(shù)≥90%；顯效：腰痛明顯改善，不影響正常工作生活，腰部功能尚可，JOA 評分改善指數(shù)為60%～90%；有效：腰痛有所改善，影響正常工作生活，腰部功能有改善，JOA 評分改善指數(shù)為30%～60%；無效：腰痛無明顯改善，JOA 評分改善指數(shù)＜30%。治療改善率=［（治療后評分－治療前評分）÷（滿分29－治療前評分）］×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以［例（%）］表示，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例治療后臨床療效比較

治療組有2 例因生活、工作等自身原因未能繼續(xù)治療，按脫落處理；對照組因療效等原因有2例脫落。療程結(jié)束，對照組總有效率為73%，治療組總有效率為90%，兩組治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=－2.401，P=0.016），結(jié)果見表1。

2.2 兩組治療前后JOA 評分比較

表1 兩組病例治療后臨床療效比較 ［例（%）］

兩組治療前JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組JOA 評分均較本組治療前升高，且治療組治療后JOA 評分優(yōu)于對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后JOA 評分比較 ±s

表2 兩組治療前后JOA 評分比較 ±s

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3 討 論

中醫(yī)寒濕型產(chǎn)后腰痛多表現(xiàn)為腰部疼痛伴下肢沉重，靜臥疼痛不減，得溫則減，遇寒加重，遇陰雨、濕冷天氣，疼痛明顯。舌苔白膩，脈沉遲或遲緩。治法多以溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)為主［8］。

3.1 對寒濕型產(chǎn)后腰痛的病因病機分析

《傅青主女科》曰：“胞脈系于腎，腰為腎之府，產(chǎn)后勞傷腎氣……或虛未復(fù)而風(fēng)乘之也?！保?］《沈氏女科輯要》云：“此癥多血虛……或有風(fēng)寒濕三氣雜至之痹……”［10］中醫(yī)學(xué)認為，產(chǎn)后因勞累致腎氣虧虛，胞脈損傷，沖任失調(diào)，氣血失于濡養(yǎng)。腰與腎相關(guān)，虛損尚未恢復(fù)，又感受虛邪賊風(fēng)、冷氣侵襲腰部，致使經(jīng)絡(luò)阻滯，影響血液循環(huán)、氣道的通暢，不通則痛。

《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！焙爸虏∽饔糜谌梭w，其“收引、凝固”的特性使得腰部肌肉緊張度增加，甚至壓迫穿行于肌肉的神經(jīng)、血管，導(dǎo)致不通則痛。如行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，手術(shù)時間長，皮膚組織暴露面積大，手術(shù)室內(nèi)溫度一般控制在22～25 ℃之間，遠低于人體核心溫度36.5～37.5 ℃，人體熱量消耗大，且術(shù)中反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，加劇機體熱量散失。麻醉時，因麻醉對溫度感受器干擾，機體產(chǎn)熱減少，體溫下降［11］，導(dǎo)致產(chǎn)婦代謝下降，低溫和腰部麻醉使腰部肌肉緊張度增加，腰部空間異常，產(chǎn)生腰痛。寒邪侵襲腰背時，腰為腎之府，腎陽溫煦作用受損，腰部的氣血津液運行不暢，甚至氣血凝滯，出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀。正如臨床中見到的部分產(chǎn)后腰痛患者腰部皮膚蒼白，或兼有青色，觸之發(fā)涼。

人體受寒邪影響，氣血運行及經(jīng)脈均可受阻。人體氣、血、精、津等營養(yǎng)物質(zhì)全靠陽氣推動濡養(yǎng)全身，人體遭受寒邪侵襲，陽氣受損，氣血精津通道因遇寒收縮而運行遲緩。寒邪不僅影響能量供應(yīng)通道，還可根據(jù)受累部位判斷疾病的發(fā)展變化。如影響小血管的收縮，血液黏稠度則會增加［12］，容易引起血液循環(huán)的障礙。進一步發(fā)展，局部循環(huán)障礙導(dǎo)致的水腫壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生麻木疼痛癥狀，更甚者日久發(fā)生器質(zhì)性改變。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”［13］，臨床中傳統(tǒng)中醫(yī)藥采取的針灸、刮痧、拔罐、熱敷等方法，可使得局部緊張的肌肉得以放松，減輕穿行其中的血管、神經(jīng)受到的壓迫，從而恢復(fù)局部組織間的正?？臻g，使局部氣血循環(huán)與代謝恢復(fù)正常，身體的不適癥狀也隨之消失。

3.2 合陽、跗陽穴選穴依據(jù)

針刺體表的穴位，可激發(fā)或誘導(dǎo)體內(nèi)固有的調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能，使失調(diào)、紊亂的功能恢復(fù)正常［14］。合陽穴、跗陽穴均屬于足太陽膀胱經(jīng)，位于小腿后側(cè)，“經(jīng)脈所過，主治所及”，兩穴均可治療腰脊疼痛、下肢痿痹等疾病。

其中，合陽穴位于機體下肢。合陽穴的“合”為會合、匯集之意，“陽”為陽熱之氣［15］，為膀胱經(jīng)陽熱之氣匯聚之處。寒濕型產(chǎn)后腰痛患者因產(chǎn)褥期攝生不慎，風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵入腰骶部，瘀血留滯等導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、肌肉、腠理不通。針刺合陽穴調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)溫?zé)嶂畾?，濡養(yǎng)經(jīng)筋，宣通瘀澀，促進體內(nèi)血液循環(huán)，以達緩解腰痛之用。

跗陽穴為膀胱經(jīng)與陽蹺脈交會穴，也是陽蹺脈郄穴?！夺樉拇蟪伞分杏涊d跗陽穴“主霍亂轉(zhuǎn)筋，腰痛不能久立，坐不能起……痿厥，風(fēng)痹不仁……［16］”跗陽穴主治因腰痛不能長久站立，環(huán)跳及股部疼痛、痿弱無力、麻木不仁等。從經(jīng)論治，陽蹺脈可調(diào)節(jié)肢體運動、交通一身陰陽。郄穴是經(jīng)脈氣血聚集最深之處，針刺陽經(jīng)郄穴還可起到止痛的作用。針刺跗陽穴可改善肢體活動性，同時推動臟腑氣血運行而使身體達到陰陽平衡。

綜上所述，選擇合陽、跗陽兩穴治療產(chǎn)后腰痛，既可舒筋通絡(luò)止痛、強健腰膝，還可溫通經(jīng)脈，上病下治，快速起到治療效果。

本研究結(jié)果表明，治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），針刺合陽穴、跗陽穴治療寒濕型產(chǎn)后腰痛臨床療效更佳，對減輕患者疼痛度、改善患者活動度效果更好。此種方法于下肢取穴，選穴少，患者可接受程度高，且起效快速，病程短，值得推廣應(yīng)用。