史琰琰

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病。WHO 《2020全球結(jié)核病報告》顯示，全球每年有1 000萬新發(fā)病例、有141萬人因結(jié)核病死亡。中國依然是全球結(jié)核病高負擔(dān)國家之一[1]。為提高患者的治療依從性，WHO建議由醫(yī)務(wù)人員或由被患者認可且接受醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和監(jiān)督的督導(dǎo)人員提供直接面視下化療 （directly observed therapy,DOT）[2]。傳統(tǒng)的DOT模式由于消耗大量的衛(wèi)生資源且部分患者不接受醫(yī)務(wù)人員頻繁上門，因此在很多地區(qū)難以實施[3-4]。WHO在“消除結(jié)核病策略”中明確指出：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的意愿對治療過程進行管理，可以采用先進的技術(shù)和手段進行管理[5]?！丁笆濉比珖Y(jié)核病防治規(guī)劃》提出：充分利用創(chuàng)新方法和手段，包括移動互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)為患者開展隨訪服務(wù)，提高患者對治療的依從性。2017年6月起，上海市普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心自主開發(fā)設(shè)計了結(jié)核病管理系統(tǒng)及移動APP，并應(yīng)用于全區(qū)范圍內(nèi)肺結(jié)核患者的輔助督導(dǎo)管理工作中。

本研究通過對供需雙方開展定性訪談，了解肺結(jié)核患者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病防治醫(yī)生對結(jié)核病管理系統(tǒng)及移動APP的接受度和滿意度，為APP的進一步完善與改進提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

研究現(xiàn)場為上海市普陀區(qū)內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。研究對象為結(jié)核云幫手APP使用者，包括供方（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病防治醫(yī)生）和需方（轄區(qū)內(nèi)已結(jié)案并在治療過程中使用“結(jié)核云幫手APP”的肺結(jié)核患者）。調(diào)查對象的選擇采用非概率抽樣方法，并綜合考慮了年齡、性別、疾病診斷等信息。

1.2 結(jié)核病管理系統(tǒng)及移動APP

結(jié)核病管理系統(tǒng)及移動APP是普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心自行開發(fā)設(shè)計的肺結(jié)核患者輔助督導(dǎo)管理系統(tǒng)，于2017年6月在各平臺上線。該系統(tǒng)包括電腦后臺管理端和手機端。手機端因角色功能不同分為患者端 （即“結(jié)核云幫手”）和醫(yī)生端（即“結(jié)核云幫手醫(yī)生端”），使用者為本區(qū)結(jié)核病患者、社區(qū)結(jié)核病管理醫(yī)生。主要包括以下功能模塊：復(fù)診記錄、服藥記錄、查痰記錄、密切接觸篩查、不良反應(yīng)記錄、心理測評、患者問答、隨訪記錄、結(jié)案記錄。在操作過程中患者端與醫(yī)生端實現(xiàn)了實時交互反饋。

1.3 資料收集

根據(jù)研究目的，研究人員制定了統(tǒng)一的訪談提綱，采用一對一半結(jié)構(gòu)化訪談。主要內(nèi)容包括“結(jié)核云幫手APP”的使用滿意度、APP各模塊的實際利用率、對培訓(xùn)的需求、使用過程中遇到的障礙及對APP的改進意見等問題。每個訪談持續(xù)約15～30min，待信息飽和后終止。

1.4 資料整理與分析

熟讀所有轉(zhuǎn)錄資料后，按照半結(jié)構(gòu)化問卷所設(shè)定的主題對訪談內(nèi)容進行歸類，以表格形式進行整理。匹配國家結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中的患者疾病與治療相關(guān)信息，并對訪談資料進行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象的基本情況

本次調(diào)查共對23名結(jié)核云幫手APP使用者進行了訪談。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的結(jié)防醫(yī)生12人，平均年齡為40.5歲；平均從事結(jié)防工作9.7年，男性占41.7%；直接進行患者管理的醫(yī)生占4.1%。肺結(jié)核患者11人，平均年齡52歲；男性占36.4%，4人痰涂片呈陽性患者。見表1。

表1 訪談對象的基本情況

2.2 供需雙方對APP的總體滿意度

患者、醫(yī)生均對APP較滿意。訪談中，醫(yī)生對APP的滿意度平均為（7.6±1.2）分（總分10分），患者對患者端的滿意度平均為（8.9±1.2）分（總分10分）?；颊邼M意度明顯高于醫(yī)生。

2.3 APP各模塊的使用情況

2.3.1 針對患者端“復(fù)診記錄、服藥記錄、查痰記錄、密切接觸篩查、不良反應(yīng)記錄、心理測評、患者問答”等模塊的使用情況

①患者集中使用“服藥記錄、復(fù)診記錄、患者問答、查痰記錄”等APP核心功能模塊，多數(shù)患者對服藥記錄模塊的使用率高，但其他模塊更多依賴醫(yī)生使用。②心理測評功能因部分患者的好奇心及興趣被使用且使用率提高。③不良反應(yīng)通常通過微信進行溝通交流，故該APP中的不良反應(yīng)記錄模塊未被大多數(shù)患者使用。見表2。

2.3.2 針對醫(yī)生端“復(fù)診記錄、服藥記錄、查痰記錄、隨訪記錄、結(jié)案記錄、患者問答、不良反應(yīng)記錄”等模塊的情況

多數(shù)醫(yī)生表示服藥記錄、查痰記錄、隨訪記錄、復(fù)診記錄等功能模塊最為實用。見表2。

2.4 APP的培訓(xùn)需求

多數(shù)醫(yī)生及大多數(shù)患者認為需要對APP的使用進行培訓(xùn)?！坝袟l件時面對面培訓(xùn)，如果沒有條件進行線上培訓(xùn)也可以”“可以在APP中內(nèi)置視頻或演示文稿，方便自行學(xué)習(xí)”等是使用者的希望。醫(yī)生則需要在疾控中心組織的例會時相互溝通，交流APP使用過程中遇到的問題并為彼此提供解決方案。有醫(yī)生提出培訓(xùn)對象的重點應(yīng)為“對疾病關(guān)注度高，自律性強的人，會主動學(xué)習(xí)APP的使用。關(guān)注度不夠的人，再提醒也沒有用。只能對中間段（對疾病有一些關(guān)注但自律性不夠） 的人起到幫助”。

表2 結(jié)核云幫手APP 各模塊的使用情況

2.5 APP的意見與建議

受訪者對APP的優(yōu)化提出了若干建設(shè)性意見，可幫助結(jié)核云幫手APP更適合患者使用、更方便醫(yī)生工作。在患者使用感受方面，多數(shù)受訪者認為老年人在使用APP時存在一定的困難，通常需要家庭監(jiān)督員或晚輩的幫助，因此可以設(shè)置APP的不同模式，例如“老年模式”，使APP的使用便捷度上升；可采用定點醫(yī)院臨床醫(yī)生提醒的模式，以提高患者對APP使用的接受度；可充分利用現(xiàn)有的APP積分制度，對長期使用并堅持打卡的用戶予以獎勵，提高用戶積極性；可在APP內(nèi)嵌入趣味性游戲，以提高APP對患者的使用興趣；另外也需考慮年輕患者在工作場所的隱私保護。

在醫(yī)生工作方便度方面，建議增強APP的智能性，連接定點醫(yī)院等信息平臺，自動導(dǎo)入復(fù)診、查痰信息，并在醫(yī)囑有變化時自動調(diào)整用藥。為避免醫(yī)生上班之余的時間被占用，可減少醫(yī)生端的提醒次數(shù)，并盡可能為每位醫(yī)生配備一臺工作手機。在系統(tǒng)方面，需增強APP的網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性，解決與部分機型不兼容的問題。

3 討論

普陀區(qū)自主開發(fā)設(shè)計的結(jié)核病管理系統(tǒng)及移動APP應(yīng)用于肺結(jié)核患者督導(dǎo)管理工作，在普陀區(qū)肺結(jié)核患者及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)生中具有較高的接受度，這與北京市通州區(qū)的一項研究是一致的[6]。本研究中，醫(yī)患雙方均對APP輔助結(jié)核病患者管理較滿意，且患者滿意度高于醫(yī)生。從APP各模塊的使用情況來看，多數(shù)患者和醫(yī)生認為“服藥記錄、復(fù)診記錄、隨訪記錄、查痰記錄”等APP核心模塊的功能最為實用，所以醫(yī)患雙方對APP均較為滿意。但多數(shù)患者對服藥記錄模塊的使用率高，其他模塊更多依賴醫(yī)生使用，導(dǎo)致醫(yī)生工作量的增加，一定程度上造成了患者滿意度高而醫(yī)生滿意度低的現(xiàn)象。

多數(shù)受訪者認為需要對APP的使用進行培訓(xùn)。結(jié)核病患者認為，可以通過面對面培訓(xùn)、APP內(nèi)置視頻或演示文稿等形式進行培訓(xùn)。醫(yī)生使用者認為應(yīng)該定期交流APP使用過程中遇到的問題，同時應(yīng)該將培訓(xùn)的重點放在對疾病有一些關(guān)注但自律性不夠的群體中，從而提高患者的接受度和使用率。