王耀羚，戚本玲，劉麗華，王瑞云，白麗娟，劉赟，賀林鋒

老年綜合評(píng)估（GCA）是針對(duì)老年患者的跨學(xué)科、多緯度診療活動(dòng)，是老齡化社會(huì)健康管理的重要工具［1］。近年來GCA在指導(dǎo)腫瘤患者放化療、評(píng)價(jià)感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后和外科手術(shù)的術(shù)前評(píng)估等應(yīng)用領(lǐng)域不斷發(fā)展［2-4］。研究證實(shí)，血管老化和病變是全身各系統(tǒng)慢性疾病的病理基礎(chǔ)，踝肱指數(shù)（ABI）作為反映血管老化和病理狀態(tài)的重要指標(biāo)，對(duì)診斷外周動(dòng)脈疾病及其嚴(yán)重程度的敏感性極高，是心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立標(biāo)志，與Framingham 的預(yù)測(cè)能力近似［5］。既往研究顯示，異常的ABI與糖尿病微血管并發(fā)癥（腎病、神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變）有著密切聯(lián)系［6］，低 ABI與認(rèn)知功能受損和2年內(nèi)進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)［7］。以上疾病均是老年人群的高發(fā)疾病，是影響老年人生活質(zhì)量和增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要不良因素。基于既往多項(xiàng)研究所證實(shí)的低ABI在各種不良臨床事件結(jié)局中的病理意義，以及 GCA在預(yù)測(cè)老年人群機(jī)體功能下降方面的指導(dǎo)性作用，本研究假設(shè)ABI與某些 GCA項(xiàng)目存在相關(guān)性。通過分析GCA項(xiàng)目與低 ABI的關(guān)系，建立起人體機(jī)能狀態(tài)下降與低ABI相關(guān)不良臨床事件的聯(lián)系，可能對(duì)于預(yù)測(cè)血管老化、血管病變及對(duì)應(yīng)的下游疾病的風(fēng)險(xiǎn)，積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和對(duì)重點(diǎn)人群開展進(jìn)一步診療活動(dòng)有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年5—11月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院老年病科住院的74例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）進(jìn)行了GCA和ABI測(cè)量；（3）在院期間未發(fā)生死亡事件或轉(zhuǎn)入重癥病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）測(cè)量存在缺失值、重復(fù)值；（2）存在肢體殘疾或運(yùn)動(dòng)障礙，需要在輔助工具或陪護(hù)人員幫助下活動(dòng)；（3）曾行下肢血管血運(yùn)重建；（4）未能按標(biāo)準(zhǔn)完成綜合評(píng)估中測(cè)試項(xiàng)目。

1.2 研究方法 收集患者的基本資料、GCA資料和ABI測(cè)量情況

1.2.1 基本資料 由GCA評(píng)估人員對(duì)患者進(jìn)行基本資料采集，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙和飲酒情況。計(jì)算BMI（kg/m2）=體質(zhì)量/（身高）2納入研究。對(duì)年齡進(jìn)行分組：60～74歲組，≥75歲組。

1.2.2 GCA 由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員采用有心科技老年綜合評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。具體評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估方法及結(jié)果說明見表1。

表1 納入本研究的GCA項(xiàng)目、評(píng)估方法和結(jié)果說明Table 1 GCA projects，implementation methods and interpretation of results included in this study

1.2.3 ABI測(cè)量和分組 采用日本福田公司VS-1000動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員操作測(cè)量。要求患者脫下鞋襪，雙腳外旋，以仰臥位安靜休息5 min。遵循標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量程序，將袖帶置于上臂肘窩和踝關(guān)節(jié)處，使傳感器清晰檢測(cè)肱動(dòng)脈和脛骨后動(dòng)脈搏動(dòng)并測(cè)量收縮壓。每個(gè)部位測(cè)量2次并取平均值。計(jì)算單側(cè)ABI=同側(cè)踝部收縮壓（脛骨后動(dòng)脈收縮壓）/同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓。左右兩側(cè)ABI平均值為患者的ABI。以ABI＜0.9為低ABI組，0.9 ≤ ABI＜1.3 為正常 ABI組［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)算及圖表使用R語言（版本3.6.3-Mac OS X 10.11）完成。經(jīng)檢驗(yàn)本研究連續(xù)性資料不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，分類資料以頻數(shù)（%）表示。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)連續(xù)性資料在ABI組間的差異，采用Fisher's精確檢驗(yàn)分析分類資料在ABI組間的差異。采用Spearman秩相關(guān)分析年齡、BMI及GCA相關(guān)項(xiàng)目與ABI的相關(guān)性，采用多因素Logistic回歸分析各量表得分對(duì)低ABI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，同時(shí)分別將年齡分組、性別和BMI、生活習(xí)慣方式納入模型調(diào)整繪制趨勢(shì)效應(yīng)圖，觀察不同模型下各評(píng)估項(xiàng)目對(duì)低ABI的風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)效應(yīng)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)衰弱篩查（FRAIL）量表和計(jì)時(shí)起立行走試驗(yàn)（TUGT）得分對(duì)低ABI風(fēng)險(xiǎn)的診斷價(jià)值，分別計(jì)算最佳截?cái)嘀?、ROC曲線下面積（AUC）、特異度、靈敏度和相應(yīng)95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料、GCA項(xiàng)目的比較 本研究樣本中，男性占比68.9%（51/74），≥75歲老年患者占比56.8%（42/74）。低ABI組5例，中位年齡為84歲；正常組69例，中位年齡為78歲。低ABI的患病率為6.8%（5/74）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況及簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA-SF）、Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（MFS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、基本日常生活活動(dòng)能力（BADL）量表、工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）量表、5次坐立試驗(yàn)（FTSST）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低ABI組的BMI、FRAIL量表得分、TUGT得分高于正常ABI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者基本資料、GCA項(xiàng)目的比較Table 2 Comparison of basic demographics and GCA data between patients with normal and low ABI

2.2 年齡、BMI及GCA結(jié)果與ABI的相關(guān)性分析 年齡和MFS、TUGT、FTSST得分與ABI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。BADL量表、IADL量表得分與ABI呈正相關(guān)（P＜0.05，見表3）。

表3 年齡、BMI及GCA結(jié)果與ABI的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of age，BMI，GCA results with ABI

2.3 老年人低ABI風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistics回歸分析 以各量表得分（賦值：以實(shí)際值納入）為自變量，低ABI發(fā)生的結(jié)局（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量。在與ABI有相關(guān)性的評(píng)估項(xiàng)目中，代表營(yíng)養(yǎng)、睡眠、認(rèn)知功能的MNA-SF、PSQI、MMSE對(duì)低ABI的發(fā)生不具有預(yù)測(cè)能力；代表跌倒風(fēng)險(xiǎn)和下肢功能的MFS、FTSST得分對(duì)低ABI的發(fā)生不具有預(yù)測(cè)能力；代表生活依賴程度的BADL量表和IADL量表得分對(duì)低ABI的發(fā)生也不具有預(yù)測(cè)能力。FRAIL量表及TUGT對(duì)低ABI的發(fā)生有預(yù)測(cè)能力。FRAIL量表經(jīng)年齡組別調(diào)整后對(duì)低ABI的OR值為2.19〔95%CI（1.07，5.14）〕、經(jīng)性別、BMI調(diào)整后的OR值為2.42〔95%CI（1.11，6.70）〕、經(jīng)生活習(xí)慣調(diào)整后的OR值為2.20〔95%CI（1.09，5.15）〕。TUGT經(jīng)年齡組別調(diào)整后的OR值為1.18〔95%CI（1.06，1.38）〕、經(jīng)性別、BMI調(diào)整后的OR值為1.27〔95%CI（1.08，1.76）〕、經(jīng)生活習(xí)慣調(diào)整后的OR值為1.16〔95%CI（1.06，1.34）〕。見表4。

表4 老年人低ABI風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of possible risk factors for low ABI under different models for GCA

2.4 診斷效力評(píng)估 FRAIL量表診斷低ABI的截?cái)嘀禐?.5分，對(duì)應(yīng)衰弱分期為衰弱前期；TUGT診斷低ABI的截?cái)嘀禐?3.5 s。兩種評(píng)估對(duì)于診斷低ABI均有極高的靈敏度。FRAIL量表聯(lián)合TUGT測(cè)試明顯提高對(duì)低ABI發(fā)生的診斷特異度（見表5）。

表5 FRAIL量表、TUGT測(cè)試及兩項(xiàng)目聯(lián)合對(duì)低ABI的診斷效應(yīng)值Table 5 Diagnostic effects of the FRAIL Scale，TUGT and the combination of the two on low ABI

3 討論

本研究分析了 MNA-SF、FRAIL量 表、MFS、PSQI、BADL量表、IADL量表、TUGT、FTSST、MMSE等GCA項(xiàng)目與ABI的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)在GCA項(xiàng)目中，僅FRAIL量表和TUGT在低ABI組與正常ABI組間存在顯著差異，MFS、BADL量表、IADL量表、TUGT、FTSST得分與ABI均有明顯的相關(guān)性，而FRAIL量表和TUGT在調(diào)整性別、BMI、年齡組別和生活習(xí)慣后能有效預(yù)測(cè)低ABI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FRAIL量表對(duì)于診斷低ABI發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?.5分，按照衰弱分級(jí)處于衰弱前期；TUGT測(cè)試對(duì)于診斷低ABI發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?3.5 s。結(jié)合FRAIL量表和TUGT測(cè)試能夠有效提高診斷低ABI發(fā)生的特異度。

3.1 下肢功能與量表評(píng)估 在本研究中，低ABI的患病率為6.8%，接近于ARIC（The Atherosclerosis Risk in Communities）研究中的患病率（7.8%）［9］。ABI＜0.9對(duì)于診斷外周動(dòng)脈阻塞疾?。≒AD）高度敏感，下肢缺血對(duì)小腿骨骼肌面積有直接不良影響［10］，大部分患者在病程中下肢功能逐漸喪失，這在以往對(duì)PAD患者使用簡(jiǎn)易體能狀況（SPPB）量表、MPPT量表和6 min步行試驗(yàn)等工具［11-12］進(jìn)行的活動(dòng)能力和下肢功能評(píng)估的研究中已被證實(shí)。在GCA項(xiàng)目中，MFS、TUGT、FTSST得分與下肢功能密切相關(guān)，BADL量表及IADL量表與全身尤其是上肢功能密切相關(guān)，這些評(píng)估和測(cè)試項(xiàng)目均與ABI呈明顯的相關(guān)性。表明血管狀態(tài)惡化與老年人全身活動(dòng)能力下降有直接聯(lián)系。

3.2 低ABI風(fēng)險(xiǎn)與TUGT測(cè)試 對(duì)低ABI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些活動(dòng)能力評(píng)估項(xiàng)目中僅有TUGT測(cè)試表現(xiàn)出對(duì)低ABI發(fā)生有明顯風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，提示臨床醫(yī)生通過活動(dòng)能力相關(guān)量表或測(cè)試以評(píng)估老年人群的血管狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該有針對(duì)性地重點(diǎn)關(guān)注TUGT測(cè)試結(jié)果。TUGT既往主要應(yīng)用于評(píng)價(jià)步態(tài)平衡和跌倒風(fēng)險(xiǎn)［13］，老年人群不同年齡段的正常參考水平分別為7.9 s（60～69歲）、8.7 s（70～79 歲）、11.7 s（80～99 歲）［14］，對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的診斷閾值有15 s［15］、16 s［16］不等。在本研究中，TUGT對(duì)于低ABI組的風(fēng)險(xiǎn)閾值為13.5 s，即認(rèn)為TUGT測(cè)試結(jié)果大于13.5 s的人群具有低ABI的高風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)閾值與正常參考水平比較，高于任何年齡段的正常水平；與跌倒風(fēng)險(xiǎn)閾值比較，處于既往研究中預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)閾值的較低水平。這表明高風(fēng)險(xiǎn)的低ABI人群的TUGT表現(xiàn)可能優(yōu)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，降低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于篩查低ABI的發(fā)生具有重要意義。對(duì)低ABI發(fā)生的明顯風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力擴(kuò)展了TUGT測(cè)試的臨床意義，考慮到血管病變對(duì)全身各系統(tǒng)的損害，低ABI的風(fēng)險(xiǎn)不局限于外周動(dòng)脈阻塞疾病，還包括心血管疾?。?］、糖尿病微血管并發(fā)癥［6］和認(rèn)知受損［7］等，因此TUGT的價(jià)值也不應(yīng)局限于對(duì)步態(tài)和跌倒的預(yù)測(cè)，而應(yīng)該擴(kuò)展至全身疾病。近年來研究發(fā)現(xiàn)，TUGT對(duì)老年慢性心力衰竭（CHF）患者是一種實(shí)用的結(jié)局指標(biāo)［17］，其最佳預(yù)測(cè)因子是6 min步行距離和年齡，這是TUGT在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用體現(xiàn)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)MFS并不能有效預(yù)測(cè)低ABI發(fā)生，這也證明了低ABI的發(fā)生早于跌倒后果的發(fā)生，使用MFS預(yù)測(cè)低ABI的靈敏度不佳，不適合用于篩查老年人群血管病變；與FTSST測(cè)試相比，TUGT測(cè)試豐富了向前步行再反折的過程，對(duì)老年患者心肺耐量、四肢功能、步態(tài)協(xié)調(diào)有更高的要求，而FTSST的測(cè)試重點(diǎn)在于患者的下肢肌力。這可能是TUGT比FTSST能更有效預(yù)測(cè)低ABI發(fā)生的原因。

3.3 低ABI風(fēng)險(xiǎn)與FRAIL量表得分 除了TUGT，F(xiàn)RAIL量表也能有效預(yù)測(cè)低ABI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FRAIL量表由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老年協(xié)會(huì)專家組提出，屬于自測(cè)性衰弱評(píng)估工具［18］，對(duì)低ABI的發(fā)生同樣具有明顯預(yù)測(cè)價(jià)值。簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，是預(yù)測(cè)效率最高的方法。衰弱與血管病變的相關(guān)性已經(jīng)被證實(shí)［9］，可能與衰弱人群體內(nèi)慢性炎性狀態(tài)、血管內(nèi)皮功能障礙［19］和保護(hù)性激素水平［20］下降有關(guān)。根據(jù)本研究對(duì)FRAIL量表得分與低ABI發(fā)生的ROC分析結(jié)果，按照FRAIL量表得分對(duì)應(yīng)的衰弱分期，認(rèn)為衰弱前期及其后階段人群為診斷低ABI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群。這證實(shí)了衰弱與血管老化和血管病變的直接聯(lián)系，是老年衰弱人群發(fā)生全身各系統(tǒng)疾病、低生存質(zhì)量、高住院率及高死亡風(fēng)險(xiǎn)的病理基礎(chǔ)。而與既往研究［21-22］不同的是，本研究結(jié)果表明，血管病變的發(fā)生早于衰弱的發(fā)生，僅關(guān)注衰弱人群可能錯(cuò)失最佳干預(yù)機(jī)會(huì)。需要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)衰弱前期人群的血管病變程度的關(guān)注，及時(shí)給予治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)保障人群“健康衰老”將更有效率。

綜上所述，在GCA項(xiàng)目中，TUGT及FRAIL量表對(duì)預(yù)測(cè)低ABI發(fā)生具有極高靈敏度，聯(lián)合TUGT和FRAIL量表能夠有效提高預(yù)測(cè)低ABI發(fā)生的特異度，建議作為無動(dòng)脈質(zhì)量檢查設(shè)備時(shí)對(duì)老年人群進(jìn)行低ABI的篩查或老年人群對(duì)血管狀態(tài)進(jìn)行自評(píng)自測(cè)的工具。但本研究屬于橫斷面研究，樣本量偏小，后期有必要開展隊(duì)列研究并擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：王耀羚、劉麗華、白麗娟、劉赟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王耀羚、賀林鋒進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理；王耀羚、王瑞云進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；王耀羚撰寫論文；戚本玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制 及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

DOI：10.2147/CIA.S195109.