舒冰，方玉婷，李民，張圣雨，沈愛宗*

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步，疾病預(yù)防和診治技術(shù)不斷提高，人類預(yù)期壽命普遍延長，與年齡相關(guān)的老年慢性病種類也逐漸增多，成為影響老年人健康和生活能力不容忽視的問題。老年人常患有一種以上的慢性病，需接受多種藥物治療，甚至導(dǎo)致多重用藥（用藥種類≥5種）［1］。老年人由于各系統(tǒng)器官生理功能下降，代謝緩慢，藥物易在體內(nèi)蓄積，增加了藥物之間的相互作用和不良反應(yīng)發(fā)生率，降低了患者的依從性，同時消耗了大量衛(wèi)生資源。據(jù)了解，潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）是導(dǎo)致老年人藥物不良反應(yīng)的主要風(fēng)險因素之一［2］。賈春伶等［3］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人多重用藥的比例達(dá)59.63%，在多重用藥老年人群中，PIM的發(fā)生風(fēng)險亦較高，因此預(yù)防和減少PIM及其導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)對于提高老年患者合理用藥水平具有重要意義［4］。目前針對老年人合理用藥的指南和判斷標(biāo)準(zhǔn)，我國使用較廣泛的主要有Beers標(biāo)準(zhǔn)［5］、老年人潛在不適當(dāng)處方篩選工具（Screening Tool of Older Persons'Prescriptions，STOPP）和老年人處方遺漏篩查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START）用藥審核提示表［6］，以及我國自主研發(fā)的《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》［7-9］。查閱文獻(xiàn)可知中國老年患者PIM的評價對Beers標(biāo)準(zhǔn)和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》的聯(lián)合應(yīng)用更為敏感［10］，本研究通過病例回顧的方式收集老年患者的處方信息，以Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）［11］和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］為依據(jù)評價PIM情況，旨在降低老年人用藥風(fēng)險，進(jìn)一步提高合理用藥水平。

本研究創(chuàng)新點：

依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）及《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，對心內(nèi)科老年多重用藥患者潛在不適當(dāng)用藥情況進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)基于Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國標(biāo)準(zhǔn)的PIM共性影響因素為用藥種類。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2019年2—6月收集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年住院患者病歷394份，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）2018年1—6月心內(nèi)科病區(qū)的出院患者；（3）患有高血壓、高脂血癥、冠心病、腦梗死、糖尿病5種疾病中的至少一種。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時間≤48 h；（2）1個月內(nèi)多次入院；（3）從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入至重癥監(jiān)護(hù)室；（4）用藥種類＜5種（不包括中藥制劑）。

1.2 方法 通過Excel軟件記錄患者的基本資料，包括性別、年齡、住院天數(shù)、用藥種類、臨床疾病診斷、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）評分，以Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)回顧性分析患者的PIM情況，包括：與藥物相關(guān)的PIM、與疾病或癥狀有關(guān)的PIM、應(yīng)慎用的PIM、應(yīng)該避免的藥物相互作用和根據(jù)腎功能應(yīng)減量/避免的PIM。當(dāng)同一例患者同時存在2種及以上PIM情況時，進(jìn)行累計統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，PIM發(fā)生影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集394例老年住院患者的病歷資料，其中男207例（52.5%），女187例（47.5%）；年齡65～92歲，平均年齡（74.1±6.2）歲；住院天數(shù)3～29 d，平均住院天數(shù)（8.1±4.4）d；用藥種類5～14種，平均（6.8±1.8）種；臨床疾病診斷2～13種，平均（5.4±4.1）種；CCI評分0～6分，平均（1.5±1.2）分。其中患病率最高的疾病為高血壓289例（73.4%），其次為冠心病267例（67.8%）、糖尿病120例（30.5%）、腦梗死96例（24.4%）和高脂血癥21例（5.3%）。

2.2 PIM分布情況

2.2.1 以Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）評估PIM 394例患者中199例（50.5%）患者存在PIM 270例次，其中與藥物相關(guān)的PIM有158例（40.1%），共計185例次；與疾病或癥狀有關(guān)的PIM有14例（3.6%），共計14例次；應(yīng)慎用的PIM有37例（9.4%），共計37例次；應(yīng)該避免的藥物相互作用的PIM有12例（3.0%），共計12例次；根據(jù)腎功能應(yīng)避免的PIM有21例（5.3%），共計21例次；根據(jù)腎功能應(yīng)減量的PIM有1例（0.3%），藥物普瑞巴林1例次。具體分布情況見表1～5。

表1 Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）中與藥物相關(guān)的PIM〔例次（%）〕Table 1 Drug-related PIM in the Beers criteria

表2 Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）中與疾病或癥狀有關(guān)的PIM〔例次（%）〕Table 2 PIM related to disease or symptoms in the Beers criteria

表3 Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）中老年人應(yīng)慎用的PIM〔例次（%）〕Table 3 PIM for the elderly that should be used with caution in the Beers criteria

表4 Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）中老年人應(yīng)該避免藥物相互作用的PIM〔例次（%）〕Table 4 Drug interactions that should be avoided by the elderly in the Beers criteria

表5 Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）中根據(jù)腎功能應(yīng)減量/避免的PIM〔例次（%）〕Table 5 PIM to be reduced/avoided according to renal function in Beers criteria （2019 edition）

2.2.2 以《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》評估PIM 262例患者（66.5%）存在PIM合計320例次，其中256例患者（65.0%）存在與藥物相關(guān)的PIM合計306例次，14例患者（3.6%）存在與疾病或癥狀有關(guān)的PIM合計14例次。與藥物相關(guān)的PIM發(fā)生率最高的藥物為氯吡格雷，共195例次（63.7%）；其次為華法林，共45例次（14.7%）。與藥物相關(guān)的PIM中高風(fēng)險藥物4種，16例次，低風(fēng)險藥物7種，290例次；B級警示藥物共涉及2例次，分別為氯硝西泮和地西泮，余皆為A級警示藥物；疾病狀態(tài)（心力衰竭）下使用PIM共14例次，未涉及B級警示藥物。具體見表6～7。

表6 《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》中與藥物相關(guān)的PIM〔n（%）〕Table 6 Drug-related PIM in the "Criteria of Potentially Inappropriate Medications for Older Adults in China"

表7 《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》中與疾病或癥狀有關(guān)的PIM〔n（%）〕Table 7 PIM related to disease or symptoms in the "Criteria of Potentially Inappropriate Medications for Older Adults in China"

2.3 PIM發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析 以年齡（賦值：實測值）、住院天數(shù)（賦值：實測值）、用藥種類（賦值：實測值）、CCI評分（賦值：實測值）和臨床疾病診斷數(shù)（賦值：實測值）為自變量，以老年患者PIM發(fā)生情況（賦值：否=0，是=1）為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版），年齡、用藥種類為PIM發(fā)生的影響因素（P＜0.05，見表8）；依據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，用藥種類為PIM發(fā)生的影響因素（P＜0.05，見表9）。

表9 PIM發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析（《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》）Table 9 Multivariate Logistic regression of predictors in occurrence of potentially inappropriate medication （Chinese criteria）

3 討論

3.1 老年多重用藥患者PIM現(xiàn)狀 本次研究對象為心內(nèi)科老年多重用藥患者，用藥種類達(dá)5～14種，平均（6.8±1.8）種。依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版），老年多重用藥患者的PIM發(fā)生率高達(dá)50.5%，與何梅等［12］的心內(nèi)科PIM研究結(jié)果相仿，略高于胡文娟等［13］的統(tǒng)計結(jié)果42.4%，可能與本研究對象和用藥較為復(fù)雜有關(guān)。依據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，有66.5%的老年患者存在PIM，高于Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版），表明該標(biāo)準(zhǔn)對中國老年患者處方中存在的PIM更敏感。

3.2 Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）中PIM分析 Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）中新增了與藥物相關(guān)的PIM格列美脲，因其引起老年人嚴(yán)重、長期低血糖風(fēng)險較高，并對胰島素滑動劑量的定義進(jìn)行了補(bǔ)充，避免胰島素治療方案僅包括根據(jù)當(dāng)前血糖水平給藥的短效或速效胰島素，而不同時使用基礎(chǔ)或長效胰島素［14］。本研究中有4例次（2.2%）患者使用了格列美脲，對胰島素的不合理使用亦有4例次（2.2%）。以上結(jié)果提示，一應(yīng)重視老年患者低血糖的風(fēng)險，因為老年患者低血糖的危害明顯高于年輕人；二強(qiáng)調(diào)規(guī)范合理應(yīng)用胰島素治療。

通過分析發(fā)現(xiàn)，本研究中發(fā)生率最高的PIM為質(zhì)子泵抑制劑（56.8%），與賴小星等［15］的研究結(jié)果類似，可能與老年人自身胃黏膜屏障功能減退，易受侵襲因素影響導(dǎo)致幽門螺桿菌等感染，以及本研究老年患者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療有關(guān)，因其增加胃腸出血等風(fēng)險，需要給予質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行預(yù)防。鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮類的使用率亦較高（14.6%），與何淑瑩等［16］調(diào)查結(jié)果相似。老年人由于對苯二氮類藥物的高敏感性，導(dǎo)致認(rèn)知障礙、跌倒、骨折等疾病的風(fēng)險增加，因此臨床治療老年人失眠癥時應(yīng)首選非藥物治療，若無法避免使用苯二氮類藥物，應(yīng)優(yōu)先選擇短效低劑量藥物［17］。

老年人慎用藥物中PIM共37例次，包括Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）中新增的利伐沙班（5.4%），因其有增加嚴(yán)重出血風(fēng)險的證據(jù)；使用最廣泛的抗血小板藥阿司匹林是本次研究慎用藥物中PIM發(fā)生率最高的藥物，一可能與本研究對象密切相關(guān)，二可能與Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）慎用藥物中將阿司匹林的不適當(dāng)用藥年齡限制由≥80歲改為≥70歲有關(guān)。研究顯示對于≥70歲的老年患者，阿司匹林用于心血管疾病危險因素一級預(yù)防時是獲益的，然其共存的出血風(fēng)險常削弱或抵消了治療效果，使凈效益不足［18］。因此，老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿司匹林，醫(yī)務(wù)人員需明悉阿司匹林一級預(yù)防的適應(yīng)證并在開具處方前評估患者出血風(fēng)險。

本研究中有12例患者使用了老年人應(yīng)避免的藥物相互作用的藥物，皆為華法林與其他增加出血風(fēng)險藥物的聯(lián)合使用，包括9例與胺碘酮的聯(lián)用，3例與阿司匹林的聯(lián)用，老年人均應(yīng)盡量避免使用，如果聯(lián)用需密切監(jiān)測患者出血風(fēng)險。Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）在根據(jù)腎功能減量或避免使用的藥物中對肌酐清除率的限制進(jìn)行了修訂并給出了依據(jù)和使用建議等，使其操作性更強(qiáng)。本研究中該項目共有22例，其中螺內(nèi)酯20例，李蒙等［19］的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。提示臨床應(yīng)該加強(qiáng)對老年患者腎功能的關(guān)注，根據(jù)其腎功能情況調(diào)整用藥方案。

3.3 《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》中PIM分析 本研究中，該標(biāo)準(zhǔn)第一部分與藥物相關(guān)的PIM目錄共納入血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)用藥5大類藥物，使用率最高的藥物為抗血小板藥物氯吡格雷195例次（63.7%），其次是抗凝藥物華法林45例次（14.7%），與顧平等［10］研究結(jié)果相一致。氯吡格雷和華法林的高檢出率與老年人心腦血管疾病的高發(fā)生率相吻合，兩者雖然是低風(fēng)險強(qiáng)度，但仍應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其華法林治療指數(shù)窄且易與其他藥物發(fā)生相互作用，臨床使用時應(yīng)監(jiān)測凝血指標(biāo)［20］。

3.4 依照2種標(biāo)準(zhǔn)審查 PIM 的異同點 Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》皆檢出老年患者特定疾病狀態(tài)下的PIM，14例（3.6%）心力衰竭患者的PIM，其中地爾硫檢出率85.7%，西洛他唑檢出率14.3%。因地爾硫和西洛他唑有潛在的促進(jìn)液體潴留和加劇心力衰竭的風(fēng)險，心力衰竭患者應(yīng)避免使用。本調(diào)查對象為心內(nèi)科患者，雖然是?？朴盟幦源嬖诓缓侠硎褂矛F(xiàn)象，提示臨床應(yīng)引起重視并避免?！吨袊夏耆藵撛诓贿m當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》的老年人藥物相關(guān)PIM中神經(jīng)系統(tǒng)用藥（阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮和地西泮）的檢出結(jié)果與Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）相同，說明苯二氮類藥物的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)引起臨床的足夠重視，以減少老年患者相關(guān)藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

依據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》PIM檢出率（66.5%）高于Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）（50.5%），但前者涵蓋的PIM種類少于后者?！吨袊夏耆藵撛诓贿m當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》的老年人藥物相關(guān)PIM中內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥（胰島素）檢測結(jié)果比Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）多1例次，心血管系統(tǒng)用藥中可樂定的不適當(dāng)使用比Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）多2例次，胺碘酮的使用例次（27）高于后者（21）?！吨袊夏耆藵撛诓贿m當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》增加了PIM血液系統(tǒng)用藥氯吡格雷和華法林及呼吸系統(tǒng)用藥茶堿，這與國內(nèi)老年用藥國情相符，也是《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》檢出率高于Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）的原因之一。

本次調(diào)查聯(lián)合采用以上兩種標(biāo)準(zhǔn)作為評估依據(jù)，對老年多重用藥患者進(jìn)行了更好的PIM評價。Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）全面、詳實，對評估老年患者潛在用藥風(fēng)險有重要的應(yīng)用價值；《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》條目更加簡潔，限定條件相對較少，應(yīng)用起來更加便捷。

3.5 老年多重用藥患者PIM的影響因素 多因素Logistic回歸分析表明，基于《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》和Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019版）的PIM共性影響因素為用藥種類，與多數(shù)研究分析結(jié)果一致［21-24］。說明用藥種類越多，PIM的風(fēng)險越高。臨床應(yīng)綜合評估老年患者疾病和病理情況，盡可能遵循“5種用藥原則”，做到精簡用藥，能不用則不用，保證用藥受益/風(fēng)險比大于1，從而降低老年患者用藥風(fēng)險，提升生存質(zhì)量。

綜上，老年多重用藥患者PIM現(xiàn)狀不容樂觀，用藥種類為PIM的影響因素。本研究通過回顧性分析心內(nèi)科老年多重用藥患者PIM情況及影響因素，為進(jìn)一步提高老年人合理用藥水平，預(yù)防或減少PIM事件的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。目前部分臨床醫(yī)生和患者缺乏對PIM的風(fēng)險意識，醫(yī)務(wù)工作者需提升自身專業(yè)技能和相關(guān)用藥知識素養(yǎng)，藥師應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作人員和患者開展用藥健康教育，積極發(fā)揮在藥物相互作用等方面的專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測以改善當(dāng)前老年患者較為嚴(yán)峻的PIM現(xiàn)狀。

作者貢獻(xiàn)：舒冰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，撰寫論文；方玉婷進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；李民、張圣雨進(jìn)行論文的修訂；沈愛宗負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；舒冰、沈愛宗對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。