中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會，北京婦產(chǎn)學(xué)會社區(qū)與基層分會

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，也是完全可以預(yù)防的惡性腫瘤。2000年后我國子宮頸癌發(fā)病率總體呈上升趨勢［1］，規(guī)范子宮頸癌篩查，發(fā)現(xiàn)異常者及時處理，是避免病變進一步進展、降低子宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵。目前子宮頸癌篩查方法比較成熟，在我國大部分地區(qū)均可以采用子宮頸脫落細胞學(xué)檢查和人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測，篩查結(jié)果異常人群下一步處理和長期管理是子宮頸癌防治最重要的環(huán)節(jié)，也是基層醫(yī)生在子宮頸癌防控中最困惑的地方，為規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理工作，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會與北京婦產(chǎn)學(xué)會社區(qū)與基層分會組織婦產(chǎn)科領(lǐng)域和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜叶啻斡懻?，基于國?nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合基層診療情況，針對子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理提出建議，旨在提高基層醫(yī)生對子宮頸癌防控的認識，加強子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群和宮頸病變治療人群的規(guī)范管理與隨訪，最終實現(xiàn)降低子宮頸癌的發(fā)生率。

1 管理對象

1.1 25歲及以上的子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群

1.1.1 子宮頸脫落細胞學(xué)檢查提示異常者 子宮頸脫落細胞學(xué)檢查可采用液基薄層細胞檢測（TCT）和傳統(tǒng)宮頸刮片，細胞學(xué)異常包括鱗狀上皮細胞異常和腺上皮細胞異常。（1）鱗狀上皮細胞異常包括4種類型：①不典型鱗狀細胞（atypical squamous cell，ASC），其又可分為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）和不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells，cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）；②低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；③高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；④鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。（2）腺上皮細胞異常包括3種類型：①不典型腺上皮細胞（atypical glandular cell，AGC），其又可分為宮頸管細胞AGC和子宮內(nèi)膜細胞AGC；②原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）；③腺癌。

1.1.2 HPV陽性者 包括HPV16、18 型陽性及其他高危型陽性。

1.1.3 臨床檢查時發(fā)現(xiàn)肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復(fù)接觸性出血者。

上述異常人群可以通過門診婦科檢查及兩癌（子宮頸癌、乳腺癌）篩查發(fā)現(xiàn)，并進行追蹤管理。

1.2 組織病理學(xué)確診LSIL、HSIL、AIS并接受治療后的人群 指經(jīng)過上級醫(yī)院陰道鏡檢查，組織病理學(xué)確診為LSIL〔即宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）1級 〕，HSIL（ 即CIN2級或CIN3級）和AIS。

2 管理目的

加強子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群和宮頸病變治療人群的規(guī)范管理與隨訪，盡可能早期篩查出CIN2級及更高級別人群，包括CIN2級、CIN3級、AIS和子宮頸癌，給予干預(yù)治療和隨訪，最終降低子宮頸癌發(fā)生率。

3 管理內(nèi)容

3.1 建立健康檔案 為方便管理，對管理對象建立健康檔案，并在健康檔案基礎(chǔ)上增加婦科檢查和子宮頸癌篩查相關(guān)內(nèi)容，包括婦科檢查情況，細胞學(xué)、HPV篩查情況，有異常已經(jīng)完成陰道鏡檢查的要寫明陰道鏡檢查印象及陰道鏡活檢病理結(jié)果（子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群健康檔案詳見文題處二維碼）。

3.2 健康教育 提高婦女對子宮頸癌篩查的認知是提高子宮頸癌篩查率和防治子宮頸癌的基礎(chǔ)［2］，接受子宮頸癌防治知識途徑越多，知識掌握程度越高，參與子宮頸癌篩查的主動性越強［3］。健康教育可以幫助管理對象正確認識子宮頸癌發(fā)生、發(fā)展過程，減少焦慮，提高進一步檢查率和治療率。健康教育主要內(nèi)容包括：高危型HPV感染和子宮頸癌的關(guān)系；子宮頸癌發(fā)生、發(fā)展過程；篩查結(jié)果異常人群的管理和隨訪，以及關(guān)于子宮頸癌的一些常見認識誤區(qū)等。健康教育形式以個體化健康教育為主，輔助健康教育知識講座、發(fā)放健康教育資料等，保證子宮頸癌篩查結(jié)果異常者均能接受到專業(yè)的健康教育指導(dǎo)。

3.3 分類管理

3.3.1 篩查結(jié)果異常人群管理

3.3.1.1 細胞學(xué)陰性，HPV陽性，根據(jù)是否分型和分型結(jié)果進行分類管理 細胞學(xué)陰性，HPV陽性的管理流程見圖1。（1）細胞學(xué)陰性，HPV不分型陽性或者除HPV16、18型以外其他高危型陽性：①初次發(fā)現(xiàn)HPV陽性，囑患者采取措施提高機體免疫力，包括均衡營養(yǎng)、規(guī)律作息、適當運動、放松心情等，可試行抗HPV治療輔助治療，如重組人干擾素［4］和中藥保婦康栓［5-6］等；于12個月后復(fù)查細胞學(xué)和HPV［7］。②復(fù)查細胞學(xué)異?；騂PV陽性者，行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進一步處理［8］：陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療；陰道鏡檢查結(jié)果提示子宮頸未見上皮內(nèi)病變或惡性變（NILM），或者組織病理學(xué)確診為LSIL（即CIN1級），觀察6～12個月聯(lián)合檢測細胞學(xué)和HPV［9］。③6～12個月聯(lián)合檢測結(jié)果細胞學(xué)陰性和HPV陰性，于12個月后再次聯(lián)合檢測結(jié)果仍為細胞學(xué)陰性和HPV陰性，患者即達到3年隨訪監(jiān)測的標準，之后根據(jù)現(xiàn)有檢查結(jié)果的風險評估繼續(xù)監(jiān)測，不再考慮既往病史［10］；隨訪觀察過程中任何一次篩查結(jié)果有異常，即細胞學(xué)ASCUS及以上異?；騂PV陽性，均行陰道鏡檢查。④陰道鏡檢查結(jié)果提示子宮頸NILM，6～12個月后聯(lián)合檢測細胞學(xué)和HPV；陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL進行轉(zhuǎn)診，上級醫(yī)院根據(jù)患者情況決定是否手術(shù)和手術(shù)方式；陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為LSIL持續(xù)2年內(nèi)繼續(xù)隨訪，于6～12個月后聯(lián)合檢測細胞學(xué)和HPV；陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為LSIL持續(xù)2年或以上首選觀察，但也可以接受治療，若選擇治療，如果陰道鏡下鱗柱交界和所有病變完全可見，那么切除術(shù)和消融術(shù)均可以接受［11-14］。（2）細胞學(xué)陰性，高危型HPV16、18型陽性，行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進一步處理，管理流程與（1）中②、③、④相同。

圖1 細胞學(xué)陰性和HPV陽性的管理流程圖Figure 1 Management flow chart of cytology negative and HPV positive

3.3.1.2 細胞學(xué)為ASCUS，根據(jù)高危型HPV檢查結(jié)果分類管理 （1）細胞學(xué)為ASCUS，高危型HPV陽性，行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進一步處理，管理流程見圖2。（2）細胞學(xué)為ASCUS，HPV陰性，12個月后復(fù)查細胞學(xué)和HPV［7］，之后根據(jù)現(xiàn)有檢查結(jié)果的風險評估繼續(xù)監(jiān)測。（3）細胞學(xué)為ASCUS，無條件行HPV檢查者，可直接行陰道鏡檢查，或者6～12月復(fù)查細胞學(xué)，細胞學(xué)為陰性，恢復(fù)常規(guī)篩查，細胞學(xué)ASCUS及以上異常，行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進一步處理，管理流程見圖2。

圖2 細胞學(xué)為ASCUS的管理流程圖Figure 2 Management flow chart of ASCUS cytology

3.3.1.3 細胞學(xué)為LSIL的管理 細胞學(xué)為LSIL，無論HPV結(jié)果如何，均應(yīng)行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進一步處理，管理流程同圖1。

3.3.1.4 細胞學(xué)為ASC-H的管理 細胞學(xué)為ASC-H，無論HPV結(jié)果如何，均應(yīng)行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進一步處理，管理流程見圖3。陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療。陰道鏡檢查未確認存在HSIL（包括CIN1級或更低級別）時，應(yīng)轉(zhuǎn)診重新評估細胞學(xué)、組織病理學(xué)和陰道鏡檢查結(jié)果，重新評估仍未提示存在HSIL（包括CIN1級或更低級別）時，如果陰道鏡檢查鱗柱交界和病變上緣完全可見，且子宮頸管取樣低于CIN2級（如果收集到的話），則推薦每年復(fù)查細胞學(xué)和HPV。不推薦進行診斷性切除手術(shù)［8，10-11］。連續(xù)3次隨訪細胞學(xué)和HPV均為陰性，每3年復(fù)查1次細胞學(xué)和HPV，持續(xù)25年。陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療。

圖3 細胞學(xué)為ASC-H的管理流程圖Figure 3 Management flow chart of ASC-H cytology

3.3.1.5 細胞學(xué)為HSIL的管理 細胞學(xué)為HSIL，無論HPV結(jié)果如何，均應(yīng)行陰道鏡檢查并根據(jù)結(jié)果進一步處理。陰道鏡檢查經(jīng)組織病理學(xué)確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療。陰道鏡檢查未確認存在HSIL（包括CIN1級或更低級別）時，應(yīng)轉(zhuǎn)診重新評估細胞學(xué)、組織病理學(xué)和陰道鏡檢查結(jié)果，重新評估仍未提示存在HSIL（包括CIN1級或更低級別）時，推薦立即進行診斷性切除手術(shù)。如果陰道鏡檢查鱗柱交界和病變上緣完全可見，且子宮頸管取樣（如果收集到的話）為陰性，每年復(fù)查HPV和進行陰道鏡檢查觀察病情也可以接受。如果陰道鏡檢查和HPV檢查均正常，1年后復(fù)查細胞學(xué)和HPV，連續(xù)2次隨訪細胞學(xué)和HPV均為陰性，每3年復(fù)查1次細胞學(xué)和HPV，持續(xù)25年［8，10-11］。

3.3.1.6 細胞學(xué)為SCC或腺上皮細胞異常的管理 細胞學(xué)為SCC或腺上皮細胞異常（AGC、AIS和腺癌）均應(yīng)進一步檢查，檢查方法包括陰道鏡檢查、影像學(xué)檢查以及子宮頸、子宮頸管或子宮內(nèi)膜活檢等。必要時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

3.3.1.7 臨床檢查時發(fā)現(xiàn)肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復(fù)接觸性出血者的管理 臨床檢查時發(fā)現(xiàn)肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物、肉眼可疑癌者和反復(fù)接觸性出血者應(yīng)根據(jù)臨床情況進一步評估，評估方法包括細胞學(xué)檢查、HPV檢測、陰道鏡檢查、影像學(xué)檢查以及子宮頸、子宮頸管或子宮內(nèi)膜活檢等。根據(jù)評估結(jié)果進一步處理。

3.3.2 子宮頸篩查結(jié)果異常人群術(shù)后管理

3.3.2.1 HSIL治療后的管理 治療后，無論手術(shù)切緣狀態(tài)如何，首選6個月時聯(lián)合檢測細胞學(xué)和HPV，如果檢測結(jié)果均為陽性，應(yīng)進行陰道鏡檢查和恰當?shù)幕顧z。如果檢測結(jié)果均為陰性，以后每年進行1次聯(lián)合檢測細胞學(xué)和HPV，直到獲得連續(xù)3次陰性結(jié)果，之后每3年復(fù)查1次細胞學(xué)和HPV，持續(xù)25年；任何一次檢測結(jié)果為陽性，行陰道鏡檢查和活檢［11，15］。管理流程見圖4。如隨訪過程中發(fā)現(xiàn)組織學(xué)確診為HSIL（即CIN2級或CIN3級），可行重復(fù)性切除術(shù)，如不能重復(fù)性切除或不愿意再次切除者可考慮行全子宮切除術(shù)［11］。

圖4 HSIL治療后的管理流程圖Figure 4 Management flow chart of HSIL after treatment

3.3.2.2 組織病理學(xué)確診為AIS的管理 組織病理學(xué)確診為AIS后，應(yīng)行冷刀錐切術(shù)明確病變范圍，切緣陰性，不要求保留生育功能者行子宮全切除術(shù)，術(shù)后每年聯(lián)合檢測細胞學(xué)和HPV，連續(xù)3年，之后每3年復(fù)查1次細胞學(xué)和HPV，持續(xù)25年。要求保留生育功能者每6個月聯(lián)合檢測細胞學(xué)和HPV，連續(xù)3年，之后每年復(fù)查1次細胞學(xué)和HPV，持續(xù)2年。如果檢查結(jié)果有異常，根據(jù)異常情況進一步處理，完成生育后，切除子宮。如果觀察期間所有檢查結(jié)果為陰性，每3年復(fù)查1次細胞學(xué)和HPV，直到子宮切除或持續(xù)至少25年。切緣受累或?qū)m頸管搔刮（ECC）陽性，應(yīng)首選重復(fù)冷刀錐切術(shù)以獲得陰性切緣，明確病變范圍，即使下一步計劃要行子宮切除術(shù)，之前也要重復(fù)切除；如果子宮頸已經(jīng)無法重復(fù)切除，單純子宮切除或者改良根治子宮切除也可以接受［11，16］。管理流程見圖5。

圖5 組織病理學(xué)確診為AIS的管理流程圖Figure 5 Management flow chart of AIS confirmed by histopathology

3.4 轉(zhuǎn)診

3.4.1 上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診指征 （1）細胞學(xué)提示SCC或腺上皮細胞異常需進一步檢查者，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生進行檢查；（2）子宮切除術(shù)后或?qū)m頸錐切術(shù)后細胞學(xué)檢查提示細胞學(xué)異常和/或HPV陽性；（3）妊娠期婦女和21～24歲女性子宮頸癌篩查結(jié)果異常者；（4）細胞學(xué)提示鱗狀細胞異常和/或HPV陽性需行陰道鏡檢查，因設(shè)備或技術(shù)原因無法在基層醫(yī)療機構(gòu)進行檢查者；（5）組織病理學(xué)確診為宮頸病變或子宮頸癌需進一步治療者。

3.4.2 轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)診指征 （1）陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸病變或LSIL不需要手術(shù)治療者，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)隨訪；（2）組織病理學(xué)確診為LSIL或HSIL或AIS患者在上級醫(yī)院接受治療后，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)進行管理，定期隨訪。

4 小結(jié)

子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群作為子宮頸癌高風險人群，其采取規(guī)范化管理對子宮頸癌防控極為重要?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)是居民接觸最密切的醫(yī)療單位，基層醫(yī)生與居民關(guān)系緊密，能夠做好該人群的隨訪和管理工作?！蹲訉m頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理專家建議》的制定，對于基層醫(yī)生明確基層醫(yī)療機構(gòu)管理人群和管理目標、細化管理流程、掌握基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診指征有重要指導(dǎo)價值。

《子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理專家建議》編寫組名單：

組長：孫艷格，賴愛鸞，阮祥燕，杜雪平

副組長：張李松，王以新，馬秀華，劉陽

執(zhí)筆人：孫艷格，宋梅英，閆巖，李婧

成員（按姓氏筆畫排）：馬秀華（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科），王以新（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科），王莉珉（石家莊市橋西區(qū)裕西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科），孔為民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科），代蔭梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科），劉陽（北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科），閆巖（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），閆學(xué)明（北京市西城區(qū)婦幼保健院），阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科），孫艷格（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），李婧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院婦科），李超（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），李斌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 婦瘤科），宋梅英（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院婦科），張李松（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院婦科），陳小勁（北京市朝陽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科），邵文杰（北京市西城區(qū)婦幼保健院婦女保健科），賈寶蘭（北京市平谷區(qū)婦幼保健院健康教育科），賴愛鸞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院婦科）

本文無利益沖突。