曹 燚,袁夢(mèng)鑫,劉慧慧△,黃 玲

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

中風(fēng)后足內(nèi)翻是中風(fēng)后常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙之一，主要表現(xiàn)為足尖下垂和全足內(nèi)翻，并常伴有外旋、外展和背曲受限等現(xiàn)象[1-2]，其在臨床中的發(fā)病率高達(dá)17%～43%[3]。足內(nèi)翻多出現(xiàn)于中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期，是由于患者下肢肌張力異常引起踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限導(dǎo)致的[4]，若患者長(zhǎng)期處于足內(nèi)翻狀態(tài)極易伴隨產(chǎn)生其他病變，一定程度上影響了患者回歸正常生活的進(jìn)程。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)本病多采用肉毒菌素注射、服用藥物、佩戴矯形支具以及手術(shù)治療等療法，但療效不佳，延長(zhǎng)患者病程[5-6]。而針灸療法憑借其安全、方便和有效等優(yōu)勢(shì)，在本病的治療中得到了越來(lái)越多的重視。筆者通過(guò)大量臨床探索和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)“從陽(yáng)引陰”理論對(duì)于本病的針灸治療方案有一定借鑒。基于此，筆者選取院內(nèi)近1年收治的60例中風(fēng)后足內(nèi)翻患者分組研究“從陽(yáng)引陰”針?lè)ㄅ浜想姶碳ぶ委熤酗L(fēng)后足內(nèi)翻療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來(lái)自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸四科于2017年3月—2018年1月收治患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例，其中治療組男性16例，女性14例；年齡41～74歲;病程1個(gè)月～1年；原發(fā)病為腦梗死17例, 腦出血13例;左側(cè)偏癱14例,右側(cè)偏癱16例。對(duì)照組男性13例,女性17例；年齡38～67歲；病程1.5月～2年；原發(fā)病為腦梗死15例, 腦出血15例；左側(cè)偏癱17例,右側(cè)偏癱13例。兩組患者一般資料進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]標(biāo)準(zhǔn)，并與病史、先兆癥狀和誘因等相結(jié)合即可確診。同時(shí)患側(cè)肢體出現(xiàn)病理性的痙攣癱瘓狀態(tài)，伴隨足內(nèi)翻即踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻度數(shù)不為0度。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8](1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì))標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI確診。患者的半身不遂患肢存在足內(nèi)翻狀態(tài)，查體可見(jiàn)足尖下垂和全足內(nèi)翻，并常伴有外旋、外展和背曲受限等表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～85歲；③患側(cè)肌力≥2級(jí)；④初次患者檢查足內(nèi)翻角度不為0°；⑤認(rèn)知功能方面患者無(wú)或輕微障礙，可主動(dòng)積極配合治療；⑥患者及家屬自愿加入本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②意識(shí)昏迷，一般生命體征不穩(wěn)定；③對(duì)語(yǔ)言理解有嚴(yán)重障礙，伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)病變以及原發(fā)病者；④患者足內(nèi)翻角度在初次測(cè)量時(shí)為0°；⑤已經(jīng)選擇佩戴矯形器具、注射肉毒素以及手術(shù)等療法者；⑥患者存在中度及重度認(rèn)知方面障礙；⑦因先天性疾病或外傷等原因?qū)е碌淖銉?nèi)翻；⑧患側(cè)肌力未達(dá)到2級(jí)。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》[9]，進(jìn)行常規(guī)個(gè)體化對(duì)因、對(duì)癥藥物治療，防止并發(fā)癥，包括控制血壓、抗血小板聚集等。在基礎(chǔ)治療上,根據(jù)研究方案給予不同的針刺治療。

2.2 對(duì)照組

2.2.1 選穴 根據(jù)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》(第6版)中風(fēng)針灸處方，取患側(cè)下肢陽(yáng)陵泉、三陰交、懸鐘、解溪和丘墟。

2.2.2 操作方法 患者取仰臥位，穴位消毒后選用華佗牌0.30 mm×40 mm無(wú)菌針灸針，取穴:陽(yáng)陵泉、三陰交、懸鐘、解溪和丘墟直刺20 mm,行平補(bǔ)平瀉手法，以針下有沉緊感為度或有麻脹感擴(kuò)散至足部為度。留針30 min，每日1次，1個(gè)療程為6 d，治療4個(gè)療程。

2.3 治療組

2.3.1 選穴 百會(huì)、四神聰、足三里、足臨泣、跗陽(yáng)和申脈，并選其中跗陽(yáng)-申脈一組穴位加用電針綜合治療儀進(jìn)行刺激。

2.3.2 操作方法 患者取仰臥位，穴位消毒后選用華佗牌0.30 mm×40 mm無(wú)菌針灸針，百會(huì)、四神聰均沿皮下斜刺30 mm，足三里、足臨泣、跗陽(yáng)和申脈直刺20 mm,行平補(bǔ)平瀉手法，以針下有沉緊感為度或有麻脹感擴(kuò)散至足部為度。然后跗陽(yáng)、申脈兩穴位接電(KWD800-II)，正負(fù)極連接方向?yàn)樯险仑?fù)，波形選擇疏波，以肉眼觀察明顯局部肌肉跳動(dòng)且患者可承受為度，共30 min，每日1次，1個(gè)療程為6 d，治療4個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 足內(nèi)翻角度 患者取仰臥位，囑其對(duì)患側(cè)的踝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)，觀察患肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻度數(shù)最大時(shí)，測(cè)量此時(shí)的足內(nèi)翻度數(shù)，記錄兩組患者治療前后偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度最大的度數(shù)[10]。

3.1.2 Fugl-meyer功能評(píng)定表(FMA) 于治療前后對(duì)患者進(jìn)行FMA量表測(cè)量，患者取仰臥位，觀察其肢體腱反射、屈伸肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并觀察其坐位時(shí)的跟腱反射、膝反射以及震顫等情況，以觀察其下肢功能恢復(fù)程度，分?jǐn)?shù)越高下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度越好[11]。

3.1.3 改良Ashworth痙攣量表(MAS) 于治療前后對(duì)患者進(jìn)行MAS量表測(cè)量，囑患者充分放松患側(cè)肢體，醫(yī)師對(duì)其患肢進(jìn)行快速伸展運(yùn)動(dòng)，評(píng)價(jià)其肌張力增高程度，以觀察其踝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾寞d攣程度[12]。

3.1.4 RM Gait步態(tài)分析 于治療前后對(duì)患者進(jìn)行RM Gait步態(tài)分析，按照使用要求對(duì)患者進(jìn)行患側(cè)單支撐相占步態(tài)周期百分比、雙支撐相占步態(tài)周期百分比、步頻、步速和患側(cè)步長(zhǎng)測(cè)量分析。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及臨床表現(xiàn)擬定[13]。痊愈：療后患者足內(nèi)翻癥狀基本消失,肢體功能基本恢復(fù)；顯效：療后患者足內(nèi)翻癥狀明顯改善,肢體功能明顯恢復(fù)；有效：療后患者足內(nèi)翻癥狀有所改善,肢體功能基本恢復(fù)；無(wú)效：療后患者足內(nèi)翻癥狀無(wú)任何改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后足內(nèi)翻角度比較 兩組患者療前的足內(nèi)翻角度度數(shù)相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者足內(nèi)翻角度度數(shù)均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組患者足內(nèi)翻角度度數(shù)降低程度比對(duì)照組更為顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組在改善足內(nèi)翻度數(shù)上優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3.4.2 兩組治療前后Fugl-Meyer功能評(píng)定表評(píng)分比較 治療前兩組患者Fugl-Meyer功能評(píng)定表分值相當(dāng)(P>0.05)，療后的兩組患者Fugl-Meyer功能評(píng)定表分值相比治療前均有增加(P>0.05)，治療組患者Fugl-Meyer功能評(píng)定表分值增加程度比對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后足內(nèi)翻角度變化

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer功能評(píng)定表評(píng)分變化

3.4.3 兩組治療前后改良Ashworth痙攣量表評(píng)分比較 治療前兩組患者M(jìn)AS分值相當(dāng)(P>0.05)，療后的兩組患者M(jìn)AS分值相比療前均有增加(P<0.05)，治療組患者M(jìn)AS分值增加程度比對(duì)照組更為顯著(P<0.05)，表明治療組在提高下肢運(yùn)動(dòng)功能方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后改良Ashworth痙攣量表評(píng)分變化

3.4.4 兩組治療前后RM Gait步態(tài)分析比較 治療前兩組患者患側(cè)單支撐相占步態(tài)周期百分比、雙支撐相占步態(tài)周期百分比、步頻、步速和患側(cè)步長(zhǎng)相當(dāng)(P>0.05)。治療后兩組患側(cè)單支撐相占步態(tài)周期百分比、雙支撐相占步態(tài)周期百分比、步頻、步速和患側(cè)步長(zhǎng)與療前相比均有改善(P<0.05)，治療后治療組患側(cè)單支撐相占步態(tài)周期百分比、雙支撐相占步態(tài)周期百分比、步頻、步速和患側(cè)步長(zhǎng)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3.4.5 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率(96.7%)明顯高于對(duì)照組(90.0%)，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者治療前后RM Gait步態(tài)分析各參數(shù)比較

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

足內(nèi)翻作為中風(fēng)病最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，中醫(yī)認(rèn)為，本病因受風(fēng)痰火等病邪侵?jǐn)_，致使臟腑失調(diào)，氣血上逆，蒙蔽清竅，以致元神之府失于濡養(yǎng)、神不攝氣、肢體失養(yǎng)和氣血運(yùn)行失常以致于陰陽(yáng)失衡[14-15]，本病癥雖在足，但根本在腦?！邦^為諸陽(yáng)之會(huì)”, 督脈統(tǒng)調(diào)全身陽(yáng)經(jīng),故針刺百會(huì)、四神聰可調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣，濡養(yǎng)人體的神氣與經(jīng)筋?！端貑?wèn)·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”原則，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，可激發(fā)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，且有調(diào)節(jié)全身氣血之效，進(jìn)而糾正足內(nèi)翻?！拜斨黧w重節(jié)痛”, 足臨泣為膽經(jīng)之輸穴,可調(diào)節(jié)足部關(guān)節(jié)、肌肉的痙攣狀態(tài)。本病與陰、陽(yáng)蹺脈關(guān)系更為密切，陰、陽(yáng)蹺脈起始點(diǎn)分屬于足跟部?jī)?nèi)、外側(cè)，并沿肢體上行分布，主一身陰陽(yáng)及肢體活動(dòng)?！峨y經(jīng)·二十九難》言：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急，陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”。當(dāng)陰陽(yáng)蹺脈脈氣失調(diào)，足部?jī)?nèi)側(cè)攣急而外側(cè)和緩，從而出現(xiàn)足內(nèi)翻。當(dāng)無(wú)法正常行走時(shí)，可采用針刺等手段激發(fā)穴位經(jīng)氣，加快蹺脈功能的恢復(fù)，平衡陰陽(yáng)。因此，筆者選用“從陽(yáng)引陰”針?lè)ㄒ哉{(diào)整陰陽(yáng)蹺脈之陰陽(yáng)。從陽(yáng)引陰”法出自于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，引為引出、引領(lǐng)之意，是指從陽(yáng)分引出陰分的邪氣或正氣，從而達(dá)到“陰病治陽(yáng)”之功[16]。筆者運(yùn)用針灸治療本病時(shí)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用該理論作為主要選穴法，正是鑒于中風(fēng)后足內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制主要為陰蹺脈失衡，因此選擇陽(yáng)蹺脈經(jīng)穴，能夠疏通陰蹺脈之經(jīng)氣。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，腦卒中后高級(jí)神經(jīng)中樞受到損害，導(dǎo)致對(duì)多個(gè)低級(jí)神經(jīng)中樞抑制減弱甚至失去控制力，肌肉牽張反射控制紊亂，下肢肌群運(yùn)動(dòng)失調(diào)，則肌張力出現(xiàn)異常，患肢內(nèi)外側(cè)肌張力失衡，表現(xiàn)為足跖屈肌群張力增高而足背屈肌群張力相對(duì)低下, 出現(xiàn)以患肢內(nèi)側(cè)為痙攣優(yōu)勢(shì)側(cè)、外側(cè)為劣勢(shì)側(cè)的臨床特征[17-19]。從下肢肌群的解剖部位分析[20]，下肢外側(cè)的脛骨后肌、比目魚(yú)肌、長(zhǎng)屈肌以及蚓狀肌等肌群肌張力高，與之對(duì)應(yīng)的趾長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)肌和脛骨前肌等拮抗肌群則處于麻痹無(wú)力狀態(tài)。再加生理上踝內(nèi)側(cè)肌肉本身較外側(cè)更為有力，同時(shí)其位置也略高于外側(cè)，使足部更容易發(fā)生內(nèi)翻。因此對(duì)中風(fēng)后足內(nèi)翻治療時(shí)需強(qiáng)化、刺激足背屈肌群, 增強(qiáng)屈肌肌張力、肌力, 從而抑制跖屈肌群, 達(dá)到肌張力相對(duì)平衡狀態(tài)[21-22]，而這與中醫(yī)對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)相符，與本研究采用的“從陽(yáng)引陰”針?lè)ㄓ挟惽ぶ?。從西醫(yī)解剖學(xué)角度分析，跗陽(yáng)、申脈位于小腿的外側(cè)部，跗陽(yáng)其深層分布腓骨短肌，申脈其深層分布腓長(zhǎng)肌、腓骨短肌。在針刺跗陽(yáng)、申脈穴的基礎(chǔ)上施以電針，選以疏波可充分刺激腓骨長(zhǎng)肌及短肌,使其發(fā)生被動(dòng)性收縮并增強(qiáng)肌力，進(jìn)而提高其相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路的興奮性, 從而起到抑制脛骨前肌及脛骨后肌肌張力過(guò)高的作用,使足部的屈肌側(cè)與伸肌側(cè)肌張力近于平衡狀態(tài)。大腦可塑性和再學(xué)習(xí)理論是中風(fēng)后足部功能恢復(fù)的可能機(jī)制之一，電針治療產(chǎn)生的刺激可通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)模式信息的不斷重復(fù)，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并在皮層區(qū)域形成興奮痕跡, 使足部運(yùn)動(dòng)功能有所恢復(fù)[23-24]。有大量臨床研究也證明了電針治療中風(fēng)后足內(nèi)翻療效突出[25-27]。

本研究主要是探究“從陽(yáng)引陰”針?lè)ㄅ浜想姶碳ぶ委熤酗L(fēng)后足內(nèi)翻的臨床療效以及患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善情況。本研究選用的FMA、MAS評(píng)分量表對(duì)于評(píng)價(jià)下肢痙攣具有明確的一致性以及可信度，分?jǐn)?shù)越低痙攣程度越嚴(yán)重[28-29]。根據(jù)研究結(jié)果表明,“從陽(yáng)引陰”針?lè)ㄅ浜想姶碳く煼茱@著改善患者的足內(nèi)翻角度和FMA、MAS評(píng)分，效果優(yōu)于對(duì)照組。電刺激申脈、跗陽(yáng)可有效緩解肌肉疼痛，可較大程度減輕患者下肢肌張力,改善痙攣肌與拮抗肌間的失衡狀態(tài)，明顯提高患者的行走功能和生活能力。

綜上所述，“從陽(yáng)引陰”針?lè)ㄅ浜想姶碳ぶ委熤酗L(fēng)后足內(nèi)翻療效突出，可較大程度降低肌張力，減輕足內(nèi)翻，有效緩解下肢痙攣，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，普遍滿(mǎn)意度較高，值得廣泛地推廣和應(yīng)用。