高 瀟，歷佳琦，董施秋，齊德玉，潘軍英,王宮博

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150060； 2.復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合流動(dòng)站，上海 200032；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；4.黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校，黑龍江 哈爾濱 150080；5.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

脊髓損傷是一種嚴(yán)重性的致殘疾病，一旦發(fā)病對(duì)社會(huì)、家庭及個(gè)人有嚴(yán)重的影響。L1～S2節(jié)段脊髓損傷(SCI)后患者以雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能受損為主要臨床表現(xiàn)，這類患者經(jīng)積極康復(fù)治療預(yù)后多可以具備獨(dú)立完成家庭功能性步行或社區(qū)功能性步行能力,甚至可以完成生活自理與回歸社會(huì)[1]。但伴隨著SCI的發(fā)生，SCI患者繼發(fā)心理及精神疾病的概率超過95%以上，特別是隨著抑郁及焦慮癥狀的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)的進(jìn)程及效率，甚至很多患者因此放棄康復(fù)[2-4]。盤搖針法又稱“老驢拉磨”針法，為全國首批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師鄭魁山教授所創(chuàng)，該手法集合傳統(tǒng)盤法和搖法的精髓，善于行氣活血、調(diào)暢氣機(jī)[5]。筆者應(yīng)用盤搖針法、穴位埋針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療L1～S2節(jié)段SCI患者時(shí)發(fā)現(xiàn)：對(duì)L1～S2節(jié)段內(nèi)督脈穴、背俞穴、耳穴和中脘穴等進(jìn)行埋針及針刺手法治療時(shí)，對(duì)患者感覺、運(yùn)動(dòng)功能改善的同時(shí)，患者日常生活能力和心理狀態(tài)也有明顯的改善，現(xiàn)將研究成果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年6月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、黑龍江省老年醫(yī)院及哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院康復(fù)科、內(nèi)科門診及病房的L1～S2節(jié)段SCI患者共50例，納入患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)。入組后應(yīng)用隨機(jī)數(shù)列表將50例患者隨機(jī)分為觀察組(25例)和對(duì)照組(25例)。觀察組與對(duì)照組患者的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在符合美國脊柱損傷學(xué)會(huì)(ASIA)對(duì)L1～S2節(jié)段SCI(不完全損傷)的限定的同時(shí)，漢密爾頓抑郁量表評(píng)定滿足中度抑郁的界定；漢密爾頓焦慮量表評(píng)定滿足肯定有焦慮的界定[6-7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①在滿足L1～S2節(jié)段SCI同時(shí)ASIA分級(jí)為C級(jí)；②病程2～24個(gè)月；③無循環(huán)、消化和泌尿等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，生命體征平穩(wěn)者；④雙下肢運(yùn)動(dòng)功能有保留，且超過一半的關(guān)鍵肌肌力≤3級(jí)；⑤漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分>21；⑥漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分>14；⑦簽訂入組知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡65歲以上者；②伴有嚴(yán)重的循環(huán)、消化和泌尿等系統(tǒng)疾病，生命體征不穩(wěn)者；③全性脊髓損傷、脊髓損傷節(jié)段超過L1～S2；④HAMD評(píng)分<21或HAMA評(píng)分<14；⑤精神、認(rèn)知功能無法配合研究者。

1.5 治療方法

所有50例入組患者均依照全國高等中醫(yī)院校《臨床康復(fù)學(xué)》中脊髓損傷診療方案給予藥物對(duì)癥治療與中醫(yī)截癱康復(fù)治療。

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用針刺治療：針刺方案以《針灸學(xué)》對(duì)痿病和郁證的論述為主要參考，患者脛骨前墊一軟墊保持俯臥位，確定損傷節(jié)段后于其上下兩個(gè)節(jié)段4個(gè)華佗夾脊穴，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、神門穴、大椎穴、心俞穴、肝俞穴、腎俞穴、承扶穴、委中穴、承山穴、風(fēng)市穴、足三里穴、三陰交穴、解溪穴及太沖穴，使用貴州安迪毫針(0.30 mm×50 mm)，行針手法嚴(yán)格依從《針灸學(xué)》中的要求，以平補(bǔ)平瀉法為主，行針至得氣后留針30 min，治療1次/d，每周治療6次，治療12周后評(píng)價(jià)療效。

1.5.2 觀察組 埋針治療：選擇穴位包括經(jīng)穴及耳穴，經(jīng)穴具體為損傷節(jié)段后于其上下兩個(gè)節(jié)段4個(gè)華佗夾脊穴，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、神門穴、大椎穴、心俞穴、膈俞穴、肝俞穴、腎俞穴、承扶穴、委中穴、承山穴、髀關(guān)穴、足三里穴、解溪穴及太沖穴，使用蘇州華佗撳針(0.22 mm×1.5 mm)，穴位局部消毒后，夾取撳針埋于上述諸穴；耳穴具體為神門、心及交感，使用蘇州華佗撳針(0.22 mm×1.3 mm)，穴位局部消毒后，夾取撳針埋于上述諸穴，治療1次/d，早8：00—8：30埋針，晚20：00—20：30取下，每日共治療12 h。盤搖針法[8-9]：遵照鄭氏針法傳人、天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院郭義教授對(duì)盤搖針法(“老驢拉磨”針法)界定施針，患者早飯后2 h取仰臥位，定位中脘穴位置局部消毒后，使用貴州安迪毫針(0.30 mm×50 mm)，雙手夾持進(jìn)針并提插得氣后，調(diào)整針體與身體平面呈45°夾角，手持針柄以中脘穴為中心360°旋轉(zhuǎn)，3 min內(nèi)完成9圈后起針。每周治療6次，治療12周后評(píng)價(jià)療效。

1.6 療效評(píng)定

1.6.1 心理評(píng)定 應(yīng)用HAMD及HAMA量表對(duì)50例入組患者入組首日及出組當(dāng)日進(jìn)行心理評(píng)估[10-12]。

1.6.2 5-HT、NE檢測 委托黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，50例入組患者入組首日及出組當(dāng)日晨起空腹采外周血，應(yīng)用ELISA法檢測外周血5-HT、NE含量。

1.6.3 獨(dú)立生活能力評(píng)定 應(yīng)用FIM評(píng)價(jià)量表對(duì)50例入組患者入組首日及出組當(dāng)日進(jìn)行獨(dú)立生活能力評(píng)估[10-12]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)全部研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)與組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)處理，所有計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD抑郁與焦慮量表評(píng)分比較

兩組治療前HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后HAMD評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前(P<0.01)，且觀察組治療后HAMD評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。兩組治療前HAMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后HAMA評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前(P<0.01)，且觀察組治療后HAMA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD抑郁與焦慮量表評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后外周血5-HT、NE含量比較

兩組治療前外周血5-HT、NE含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后外周血5-HT、NE含量均明顯高于治療前(P<0.01)，觀察組治療后外周血5-HT、NE含量明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后外周血5-HT、NE含量比較

2.3 兩組治療前后FIM量表評(píng)分比較

兩組治療前FIM量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后FIM量表評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.01)，對(duì)照組與觀察組治療后FIM量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后FIM量表評(píng)分比較

3 討論

大量臨床研究證實(shí)[10-16]，超過95%的SCI患者在康復(fù)過程中，特別是在康復(fù)早期易出現(xiàn)抑郁及焦慮狀態(tài)，這種抑郁焦慮狀態(tài)嚴(yán)重影響患者康復(fù)的進(jìn)程及效率，甚至很多患者因此放棄康復(fù)，致使很大一部分本能具備獨(dú)立完成家庭功能性步行或社區(qū)功能性步行能力患者可以完成生活自理，甚至可以回歸社會(huì)的患者最終生活無法自理或選擇終結(jié)自己的生命。所以，解決心理問題是脊髓損傷患者康復(fù)進(jìn)程中不可忽視的內(nèi)容。大量基礎(chǔ)研究證實(shí)[2,10]，抑郁及焦慮狀態(tài)的出現(xiàn)與體內(nèi)特別是腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平出現(xiàn)劇烈波動(dòng)密切相關(guān)，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-HT廣泛地分布于人體中，它可以使人體產(chǎn)生愉悅快樂的情緒，如果5-HT在體內(nèi)分布減少,愉悅快樂的情緒也會(huì)隨之減少。NE是在腎上腺髓質(zhì)合成并分泌至循環(huán)血液中，大腦皮層和海馬組織NE分布增多會(huì)增強(qiáng)腎上腺素能神經(jīng)元的功能，這可以減少郁證和焦慮等不良情緒的出現(xiàn)，也就是說NE在腦內(nèi)分布增多對(duì)人體情緒有正性影響。所以5-HT、NE神經(jīng)遞質(zhì)水平的劇烈下降是導(dǎo)致抑郁及焦慮狀態(tài)的重要因素。反之，5-HT和NE神經(jīng)遞質(zhì)水平的上升可以穩(wěn)定人體情緒并產(chǎn)生愉悅快樂的情緒。

本研究所獲得的數(shù)據(jù)也證實(shí)，L1～S2節(jié)段SCI患者如果HAMD評(píng)分>21及HAMA評(píng)分>14的話，患者外周血5-HT、NE神經(jīng)遞質(zhì)水平明顯低于正常值，經(jīng)過12周治療后患者外周血5-HT、NE神經(jīng)遞質(zhì)水平隨著HAMD評(píng)分及HAMA評(píng)分的下降而提高，接近于正常水平。這提示：對(duì)照組與觀察組治療方案可能通過調(diào)控外周血5-HT神經(jīng)遞質(zhì)水平，達(dá)到降低HAMD評(píng)分及HAMA評(píng)分的目的。L1～S2節(jié)段SCI患者的抑郁與焦慮狀態(tài)在中醫(yī)治療中，多將其歸于“痿病”“郁病”范疇，病機(jī)多為外力導(dǎo)致下肢經(jīng)脈受損，致使肌骨失榮出現(xiàn)下肢痿軟不用。同時(shí)，憂愁思慮過極，心失所養(yǎng)，最終導(dǎo)致心神失守、精神惑亂，故下肢癱瘓時(shí)兼見精神抑郁及焦慮。

本病治宜選用疏通經(jīng)脈、調(diào)暢氣機(jī)之法，故穴位埋針治療選穴以局部選穴、遠(yuǎn)端耳穴及經(jīng)穴為主[1,13-14]：局部埋針選穴主要選損傷節(jié)段后于其上下兩個(gè)節(jié)段4個(gè)華佗夾脊穴，重在疏通損傷區(qū)域經(jīng)脈，調(diào)暢損傷區(qū)域氣機(jī)；遠(yuǎn)端埋針選穴主要以耳穴、手少陰心經(jīng)、督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)穴為主，故埋針于耳穴神門、耳穴心和耳穴交感；雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、神門穴、大椎穴、心俞穴、肝俞穴、腎俞穴、承扶穴、委中穴、承山穴、髀關(guān)穴、足三里穴、解溪穴及太沖穴。局部選穴埋針以調(diào)氣血、舒經(jīng)脈，遠(yuǎn)端耳穴及經(jīng)穴埋針以調(diào)氣機(jī)、利關(guān)節(jié)和暢情志。遠(yuǎn)近同治，經(jīng)脈得通、氣機(jī)得調(diào)，諸證自消。盤搖針法為全國首批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師鄭魁山教授所創(chuàng)，又稱為“老驢拉磨”針法，該手法施針于胃之募穴、任脈穴中脘，集合傳統(tǒng)盤法和搖法的精髓，善行陽明經(jīng)氣血、調(diào)暢厥陰經(jīng)氣機(jī)[5,9]。諸穴相合，在養(yǎng)心疏肝而安神的同時(shí)，行督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)氣血，共奏通利濡養(yǎng)筋脈之效。本研究所獲得的數(shù)據(jù)也證實(shí)L1～S2節(jié)段SCI患者經(jīng)盤搖針法和穴位埋針治療后，在HAMD評(píng)分及HAMA評(píng)分改善的同時(shí)，其獨(dú)立生活能力也得到了明顯的改善。這提示：盤搖針法聯(lián)合穴位埋針在改善SCI患者獨(dú)立生活能力的同時(shí)對(duì)患者精神狀態(tài)也有明確的改善作用。