張莉，崔家旗，楊帆

(成都市第五人民醫(yī)院病理科，四川 成都 611130)

膽囊癌肉瘤(carcinosarcoma of gallbladder，CSGB)是非常罕見消化道惡性腫瘤，由上皮和間葉兩種成分構(gòu)成，其中上皮腫瘤包括腺癌、鱗癌等成分，間葉腫瘤包括纖維肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等。發(fā)現(xiàn)1例具有骨肉瘤的膽囊癌肉瘤，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者，男，68歲，2020年3月4日入院，自述入院前半月進食雞蛋后出現(xiàn)中上腹疼痛，為脹痛不適，余無其他明顯不適。門診腹部CT提示膽囊底部團塊影(圖1A)，考慮：占位性病變(腫瘤性病變)伴內(nèi)部分鈣化可能；慢性膽囊炎。門診以“膽囊占位”收治入肝膽外科。自訴患“肺氣腫”、“哮喘”10余年，無其它相關(guān)既往史。體格檢查：腹部基本對稱，未見明顯隆起，按壓上腹部稍有痛感，墨菲氏征未見引出，鞏膜與皮膚未見黃染。B超示(圖1B)膽囊底部見一回聲團，大小約4.1 cm×3.0 cm，形態(tài)較規(guī)則，邊界清，內(nèi)見直徑2.1 cm的結(jié)節(jié)狀強回聲影，余未見明顯異常。腹部MRI(圖1C)提示：膽囊略增大，膽囊底一大小4.3 cm×3.6 cm的陰影區(qū)，余未見明顯異常。結(jié)合病史及相關(guān)檢查，我院肝膽外科術(shù)前診斷為膽囊腫瘤。于2020年3月9日行腹腔鏡下膽囊切除，我院病理科術(shù)中冰凍病理示惡性腫瘤，轉(zhuǎn)開腹膽囊癌根治術(shù)，術(shù)中見膽囊形態(tài)完整，稍增大，外膜充血、光滑，總大小13.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，完整切除，術(shù)后剖開見膽囊底一直徑約5 cm的腫瘤，侵及膽囊漿膜層，但未侵出。大體觀察示(圖2)已剖膽囊破碎組織若干，大小約為10.0 cm×8.0 cm×2.5 cm，漿膜稍充血。剖開見膽囊底有一包塊，約4.1 cm×3.0 cm×2.0 cm大小，切面灰白灰褐，實性質(zhì)中、魚肉狀。光鏡下觀察(圖3)：腫瘤由明顯異型腺體和異型間質(zhì)構(gòu)成，符合癌及肉瘤診斷標準；癌成分內(nèi)腺體呈現(xiàn)不規(guī)則樣，大小不等；肉瘤成分呈現(xiàn)梭形樣，席紋排列，灶性區(qū)可見軟骨樣分化。送檢第13組淋巴結(jié)4枚、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)14枚，未見病變累及，未送其他淋巴結(jié)。免疫組化示(圖4)：腫瘤上皮成分CK(+)、EMA(灶+)、CEA(灶+)；腫瘤間葉成分CD68(+)、Vim(+)、CD99(+)、Ki-67(+，約為40%)。病理診斷：膽囊癌肉瘤(肉瘤、癌成分各占50%)?；颊咝g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，上腹部脹痛基本消失，無嘔吐、惡心、心悸等癥狀。術(shù)后未行放化療治療，于2020年3月21日出院。病理科于2020年10月23日隨訪患者，患者基本情況良好，未見病灶轉(zhuǎn)移，后期有待進一步隨訪。

2 討論

膽囊癌肉瘤(carcinosarcoma of gallbladder，CSGB)是一種罕見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，由比例不同的惡性上皮和惡性間質(zhì)構(gòu)成，占膽囊惡性腫瘤的4.1%，目前國內(nèi)外CSGB總報道例數(shù)不足百例，發(fā)病率男女比例為3.25～ 4.3∶1，患者平均年齡為64.1-68.0歲，腺癌及梭形細胞腫瘤是最常見的病理類型，骨肉瘤是最不常見的間質(zhì)成分(比例為4.9%～5.4%)[1-3]。本例為男性68歲，基本符合流行病學(xué)中年齡特征，臨床僅中上腹疼痛，表現(xiàn)不特異，病理診斷方面，顯微鏡下，腫瘤表現(xiàn)出雙重分化，惡性的柱狀細胞形成腺體，肉瘤梭形細胞排在纖維束中，呈螺旋狀排列，在惡性上皮和肉瘤成分中沒有過渡，另外，我們在肉瘤成分中驚奇得發(fā)現(xiàn)了骨肉瘤成分(圖3F)，這是在該病中很罕見的一種成分。

關(guān)于手術(shù)方式，由于患者術(shù)前未明確診斷為惡性腫瘤，故計劃行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，在術(shù)中冰凍明確診斷為惡性腫瘤后，改行膽囊癌根治術(shù)，體現(xiàn)了病理診斷對臨床的指導(dǎo)作用。另本例未行放化療治療，于術(shù)后7個月仍未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示膽囊癌根治術(shù)仍是對CSGB相對有效的治療方法。

由于CSGB獨特的解剖位置和不明確的醫(yī)學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前診斷十分困難，因此常常需要病理診斷確診[4-6]。病理診斷工作中，CSGB需要與良性病變和肉瘤樣癌相鑒別，與良性病變鑒別點在于異型性，相對容易鑒別，與肉瘤樣癌鑒別則在于前者癌與肉瘤為兩個截然不同的區(qū)域，相互獨立，無相互融合或組織交界不清的情況，后者則反之，癌與肉瘤常常分界不清[4-6]。另上皮與間質(zhì)免疫組化標記物也可以很好的區(qū)分兩者，肉瘤樣癌本質(zhì)是癌，所以可以表達CK之類的上皮標記，但其同時有肉瘤分化，所以也可以報道Vimentin之類的間質(zhì)標記[7]。本病例光鏡下細胞異型性明顯，故可與膽囊腺肌瘤病相互鑒別，另鏡下癌成分肉瘤成分分界清晰，無明顯的移行過渡區(qū)域，且免疫組化支持，故能明確診斷為CSGB。

CSGB的生物學(xué)行為非常類似于侵襲性肉瘤，文獻顯示5年生存率均低于30%[2]。本例已行膽囊癌根治切除術(shù)，術(shù)后腹脹癥狀明顯減輕，出院后7個月由本院病理科進行隨訪，患者基本情況良好，未見病灶轉(zhuǎn)移，后期有待進一步隨訪。