丁 闖，陳 焰，張 明，孔令永

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800)

肝硬化是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，患者由于肝儲備功能差，常并發(fā)門靜脈高壓癥，導(dǎo)致病情加重[1]。腹腔鏡脾切除術(shù)加賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic selective pericardial devas-cularization，LSPD)是目前治療肝硬化合并門靜脈高壓的主要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但術(shù)后門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)形成率為18.3%～24.4%[2-3]，嚴重威脅患者生命。快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種主要通過采取圍術(shù)期管理措施，優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理過程的理念，其目的是緩解機體應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥及促進機體快速康復(fù)等[4-6]。ERAS理念形成以來，已在婦產(chǎn)科、骨科、胃腸外科等多個外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，2015年頒布的《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識》[7]，起到了指導(dǎo)和促進ERAS在肝膽外科的應(yīng)用與發(fā)展的作用。但ERAS目前更多應(yīng)用于肝、膽道及胰腺外科等，在門靜脈高壓的外科治療中應(yīng)用鮮見[8-10]。本研究探討ERAS聯(lián)合LSPD治療肝硬化合并門靜脈高壓患者的臨床效果，以期為肝硬化合并門靜脈高壓的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2020年4月我院接收的68例肝硬化合并門靜脈高壓患者的臨床資料。根據(jù)患者是否在圍術(shù)期采取ERAS干預(yù)措施，分為對照組(n=36)與ERAS組(n=32)。對照組采用LSPD，ERAS組采用ERAS聯(lián)合LSPD。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者對手術(shù)及治療方案知情同意，并簽署知情同意書。

表1 患者臨床資料比較

納入標準：①符合肝硬化的臨床診斷標準[11]，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為肝硬化合并門靜脈高壓；②術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級，或B級經(jīng)內(nèi)科治療改善至A級；③無脾切除術(shù)手術(shù)禁忌證；④吲哚菁綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)<10%；⑤術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查證實有中、重度食管胃底靜脈曲張。排除標準：①合并肝、血液系統(tǒng)惡性腫瘤；②合并脾腫大和脾功能亢進癥；③既往有上腹部手術(shù)史；④有凝血功能障礙，服用抗凝劑；⑤術(shù)前理化檢查發(fā)現(xiàn)有門靜脈血栓。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行肝超聲、CT增強平掃，掌握患者肝及血管的解剖關(guān)系，初步制訂手術(shù)方案。合并腹水的患者，予以保肝、利尿、輸注白蛋白消除腹水。2組患者均氣管插管全身麻醉，左側(cè)抬高30°，取頭高足低位。肚臍下緣作約1 cm的切口，建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg左右，置入10 mm Trocar作為觀察孔；分別于上腹正中劍突下2 cm處作切口置入5 mm Trocar,左鎖骨中線與肚臍水平交點作切口并置入12 mm Trocar，作為主操作孔；分別于左側(cè)腋前線與肋下2 cm及與脾下極交點作切口，各置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。探查腹腔臟器，了解內(nèi)臟靜脈曲張情況，分離脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，沿胃大彎側(cè)貼胃壁離斷胃網(wǎng)膜左血管，結(jié)扎離斷胃短血管及胃底血管，打開胃胰皺襞找到脾動脈并結(jié)扎，充分顯露脾蒂，游離脾蒂并用直線切割閉合器離斷脾蒂，依次游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，去除脾(圖1a、b)。分離冠狀靜脈血管根部并結(jié)扎離斷，沿胃小彎側(cè)向食管端分離結(jié)扎小彎側(cè)。賁門左側(cè)分離出左膈下靜脈結(jié)扎離斷(圖1c)。上腹部作長約5 cm的切口，將脾夾碎分成小塊取出。生理鹽水沖洗腹腔，于脾窩處放置引流管，術(shù)畢。

a：游離脾；b：離斷脾；c：賁門周圍血管離斷

1.3 圍術(shù)期處理

對照組：術(shù)前禁食禁水12 h以上。術(shù)后抗生素使用3～5 d。不具體限制補液量。術(shù)后尿管留置3～5 d，待引流液淀粉酶<350 U/L、無明顯引流液后拔除。術(shù)后患者每日自愿活動并在肛門排氣后開始進食，胃管拔除后由飲水逐漸過渡至正常飲食。采用間歇性充氣加壓裝置抗血栓。

ERAS組：術(shù)前充分告知患者圍術(shù)期處理措施、可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對方法。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖溶液500 mL。術(shù)前30 min使用抗生素?？刂菩暂斠海g(shù)中輸液量限制在1 500 mL以內(nèi)，術(shù)后當天輸液量限制在2 500 mL以內(nèi)。留置引流管，當引流液淀粉酶<350 U/L即可拔除。尿管于術(shù)后1 d左右拔除。維持手術(shù)室內(nèi)溫度在23～25 ℃，并于術(shù)后1 d開始鼓勵并指導(dǎo)患者下床活動，術(shù)后1 d進流質(zhì)飲食50 mL，并逐漸加量。在使用間歇性充氣加壓裝置基礎(chǔ)上采用彈力襪預(yù)防血栓發(fā)生。

1.4 觀察指標

記錄圍術(shù)期指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察術(shù)前及術(shù)后1個月血小板(platelet,PT)、血清內(nèi)皮素(endothelin 1，ET-1)、血管緊張素(angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ)、門靜脈血流量(portal vein flow ,PVF)水平變化。采用凝固法檢測血漿PT；采用放射免疫法測定ET-1、Ang-Ⅱ水平。采用多普勒超聲儀測量術(shù)前及術(shù)后1個月門靜脈血管內(nèi)徑、血流速度及方向，計算門靜脈血流量。門靜脈血流量=門靜脈血流速度×門靜脈橫斷面面積。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較

2組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中大出血等情況發(fā)生。2組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；ERAS組住院時間、肛門排氣時間以及引流管拔除時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較

2.2 患者并發(fā)癥比較

ERAS組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。超聲提示門靜脈血栓形成者均無明顯臨床表現(xiàn)，予繼續(xù)抗凝治療；腹腔積液者予加強利尿，改善低蛋白血癥(輸注白蛋白、血漿等)治療后胸腹水明顯減少；腹腔膿腫及感染予以抗生素抗感染治療；胃癱患者給予禁食、營養(yǎng)支持及促進胃腸動力治療。所有患者經(jīng)對癥治療后均康復(fù)出院。

2.3 患者ET-1、Ang-Ⅱ、PVF、PT水平比較

2組術(shù)前ET-1、Ang-Ⅱ、PVF、PT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，2組患者ET-1、Ang-Ⅱ、PVF、PT水平較術(shù)前均降低(P<0.05)，且ERAS組顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表4 患者ET-1、Ang-Ⅱ、PVF、PT比較

3 討論

LSPD治療肝硬化合并門靜脈高壓具有創(chuàng)傷小、出血少等明顯優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷和圍術(shù)期處理不當是患者術(shù)后主要的應(yīng)激源，其與患者病死率和術(shù)后靜脈系統(tǒng)血栓等并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，影響患者預(yù)后[12-13]。ERAS通過縮短術(shù)前禁飲食時間、術(shù)中進行保溫、術(shù)后減少輸液、盡早下床活動和盡早恢復(fù)飲食等綜合措施，最大程度地減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)[14]。

本研究中ERAS組住院時間、肛門排氣時間以及引流管拔除時間均短于對照組，表明采用ERAS能有效促進患者恢復(fù)。原因可能為ERAS能夠針對性地調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，緩解患者術(shù)前緊張、焦慮等不良情緒，從而減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明，術(shù)前縮短禁食時間可緩解患者焦慮情緒，縮短術(shù)后胰島素抵抗時間，一定程度上有利于患者術(shù)后康復(fù)[15-17]。本研究中ERAS組患者術(shù)前禁食、禁水時間短，可有效防止營養(yǎng)缺失；且僅在術(shù)前30 min使用抗生素，并在引流液淀粉酶<350 U/L時即拔除引流管，極大程度上減少了患者應(yīng)激反應(yīng)和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

本研究ERAS組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明ERAS聯(lián)合LSPD治療肝硬化合并門靜脈高血壓可減少患者術(shù)后并發(fā)癥。ERAS理念認為，患者術(shù)后在生命體征平穩(wěn)的前提下，應(yīng)該循序漸進地進行早期下床活動[18]。本研究在術(shù)后3 d即開始鼓勵并指導(dǎo)ERAS組患者下床活動，促進了呼吸、胃腸及骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能的早期恢復(fù)，從而避免了門靜脈血栓形成、腹腔膿腫和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

ET-1、Ang-Ⅱ是血栓形成相關(guān)因子，兩者的水平異常升高可加重肝硬化患者門靜脈高壓，因此，術(shù)后ET-1、Ang-Ⅱ水平對判斷患者預(yù)后十分重要。ET-1作為一種強縮血管物質(zhì)，其水平升高可使肝竇內(nèi)皮細胞收縮，肝竇縮小，從而使肝內(nèi)血流阻力增加，門靜脈壓力升高，進一步加劇肝細胞壞死性損傷[19-20]。Ang-Ⅱ水平顯著升高，可刺激并調(diào)控內(nèi)皮細胞合成、分泌并釋放ET-1[21]，脾源性ET-1隨脾靜脈到門靜脈，進入肝內(nèi)，使肝竇內(nèi)皮細胞收縮，肝竇縮小，并直接促進膠原在肝組織內(nèi)合成及沉積，使肝內(nèi)靜脈阻力進一步增加，加劇門靜脈的壓力。脾切除后，脾源性ET-1、Ang-Ⅱ水平降低，門靜脈壓力明顯降低。因此，通過脾切除消除來源于脾的ET-1，有助于降低門靜脈壓力。本研究中2組患者術(shù)后PVF均下降，是由于術(shù)中切除脾的同時結(jié)扎了胃的血管，減少了門靜脈的匯入血流量。而ERAS組PT顯著少于對照組，是因為ERAS組鼓勵患者早期下床活動、維持適宜體溫等措施加速了患者新陳代謝、血液循環(huán)，進而避免了術(shù)后靜脈血栓形成。

綜上所述，ERAS聯(lián)合LSPD治療肝硬化合并門靜脈高壓安全可行，可有效降低術(shù)后血栓等并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，有利于患者恢復(fù)。