秦延平，苗亞東

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

0 引言

蛛網(wǎng)膜下腔出血有自發(fā)性出血、外傷性出血兩種類型，其中又以前者最為常見[1]。引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的根本原因是患者腦表面或者腦底部血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要誘因。此病具有發(fā)病急、病情危重等特點(diǎn)，患者頭痛劇烈，無法正常休息和睡眠，甚至還會(huì)引發(fā)再出血[2]。頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的普遍癥狀，很多患者因此產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等情緒。為了減輕患者的痛苦，保護(hù)腦血管與神經(jīng)功能，我院對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔患者實(shí)施前瞻性護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組96例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者全部選自2018年1月至2020年7月，經(jīng)CT檢查、血管造影檢查，所有患者均屬于由動(dòng)脈瘤引起的自發(fā)性出血，符合中華神經(jīng)學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，生命體征穩(wěn)定，自愿簽署知情同意書。排除昏迷、休克、意識(shí)喪失、溝通障礙、行為異常的患者。對(duì)照組48例，男、女患者分別有29例、19例；年齡最低24歲、最高75歲，平均(49.63±7.28)歲；其中22例行動(dòng)脈瘤介入栓塞治療、20例行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療、6例行保守治療；動(dòng)脈瘤直徑：4mm～16mm，平均(9.4±2.2)mm。實(shí)驗(yàn)組48例，其中31例男性患者、17例女性；年齡分布：23歲～77歲，平均(48.37±5.92)歲；動(dòng)脈瘤直徑最小5mm、最大15mm，平均直徑(9.2±1.8)mm；治療方案：開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)19例、動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)22例、保守治療7例。兩組患者的臨床資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理：高度重視患者的病情觀察，杜絕一切可能造成患者血壓、顱內(nèi)壓上升的刺激因素；維持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)患者存在異常表現(xiàn)時(shí)立即通知醫(yī)生。

實(shí)驗(yàn)組患者采用前瞻性護(hù)理：①頭痛護(hù)理：通過按摩、藥物、冷敷等方式減輕頭痛癥狀。做好患者的心理疏導(dǎo)，叮囑患者盡量保持冷靜，放松身心，通過冥想轉(zhuǎn)移注意力，在非必要情況下盡量不采用藥物止痛，以免患者產(chǎn)生藥物依賴。

②再出血的預(yù)防：根據(jù)患者的病情、個(gè)體情況合理調(diào)整術(shù)后體位，保持頭高足低位，做好頭部的固定措施，叮囑患者臥床休息，營(yíng)造安靜、舒適的病房環(huán)境。做好保暖措施，避免著涼后咳嗽、打噴嚏等因素引起顱內(nèi)壓上升[4]。飲食方面，以纖維素豐富、低糖、低脂、清淡、易消化的食物為主，多食用新鮮蔬菜與豆類，保證營(yíng)養(yǎng)的充足與均衡。

③動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)防：手術(shù)前，將患者安排在安靜、采光良好的病房，嚴(yán)格控制出入人員，禁止大聲喧嘩，減少外界因素的干擾。叮囑患者不可用力排便、咳嗽和打噴嚏。加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制血壓，避免顱內(nèi)壓和血壓升高而造成動(dòng)脈瘤破裂。

④腦血管痙攣的預(yù)防：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血容量、意識(shí)變化、血氧飽和度等生命體征。如果發(fā)現(xiàn)患者存在腦血管痙攣的表現(xiàn)，應(yīng)第一時(shí)間告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑應(yīng)用尼莫地平進(jìn)行干預(yù)，實(shí)現(xiàn)抗血管痙攣的效果。

⑤并發(fā)癥的預(yù)防：如果患者術(shù)中使用了肝素等抗凝藥物，術(shù)后拔掉鞘管后，護(hù)理人員應(yīng)按壓穿刺部位30min，之后連續(xù)止血加壓包扎24h，有效預(yù)防穿刺部位血腫。密切關(guān)注患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、生命體征，術(shù)后6～18h，如果患者存在頭痛、頭暈、意識(shí)模糊等表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕腦血管痙攣[5]，可靜脈泵入纖維寧。

⑥活動(dòng)干預(yù)：當(dāng)患者的生命體征穩(wěn)定48h后，可開始康復(fù)指導(dǎo)，通過床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩等方式促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防肌肉與韌帶攣縮。循序漸進(jìn)的過渡到床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后嘗試下床站立、行走。

⑦出院指導(dǎo)：告知患者蛛網(wǎng)膜下腔出血與情緒、心理狀態(tài)密切相關(guān)，叮囑患者保持樂觀、積極的心態(tài)，避免情緒劇烈起伏。早睡早起，不可從事超負(fù)荷的腦力與體力勞動(dòng)；定期監(jiān)測(cè)血壓水平，戒煙戒酒。建立隨訪制度，通過微信、電話等方式評(píng)估患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]

①意識(shí)障礙：采用Glasgow評(píng)分從語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、睜眼等幾方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分15分，評(píng)分越低說明患者的意識(shí)障礙越嚴(yán)重。

②腦血管痙攣：測(cè)量患者的大腦中動(dòng)脈血流速度(VMCA)，血流速度越慢，發(fā)生腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

③康復(fù)效果：采用神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：意識(shí)正常、頭痛癥狀完全消失、生活自理，肌力IV級(jí)～V級(jí)。顯效：意識(shí)明顯改善，無頭痛，基本可生活自理，肌力＞III級(jí)。好轉(zhuǎn)：意識(shí)狀況與頭痛癥狀有一定程度的改善，但無法生活自理，肌力I級(jí)～I(xiàn)I級(jí)。無效：患者的意識(shí)狀態(tài)、頭痛癥狀、肌力均沒有明顯變化?？傆行?痊愈率＋顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的Glasgow評(píng)分與腦動(dòng)脈血流速度比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組Glasgow評(píng)分分別為(9.08±1.43)分、(8.24±1.36)分；腦動(dòng)脈血流速度分別為(108.52±11.73)cm/s、(93.85±9.46)cm/s；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表1所示。

表1 兩組患者的Glasgow評(píng)分與腦動(dòng)脈血流速度比較(±s)

表1 兩組患者的Glasgow評(píng)分與腦動(dòng)脈血流速度比較(±s)

組別 n Glasgow評(píng)分(分) 腦動(dòng)脈血流速度(cm/s)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組 48 6.82±1.25 9.08±1.43 75.54±10.26 108.52±11.73對(duì)照組 48 6.84±1.17 8.24±1.36 76.03±9.52 93.85±9.46 t 1.1452 8.3659 1.0741 10.2873 P 0.419 0.000 0.317 0.000

2.2 兩組患者的康復(fù)效果比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的康復(fù)有效率分別達(dá)到了81.25%、52.08%；χ2檢驗(yàn)結(jié)果9.188，P值0.002，如表2所示。

表2 兩組患者的康復(fù)效果比較(n，%)

3 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，大部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者都是動(dòng)脈瘤引起的，這也是神經(jīng)外科常見的出血性腦病，劇烈的頭痛嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，讓患者產(chǎn)生各種不良情緒，對(duì)臨床工作的開展造成干擾。所以，針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，除了采用科學(xué)、合理的治療措施之外，臨床護(hù)理同樣十分重要。

前瞻性護(hù)理的精髓在于“預(yù)防”[7]，是在各種風(fēng)險(xiǎn)事件、不良事件發(fā)生前采取防范措施，提高患者的臨床安全性。一方面可以讓患者體驗(yàn)到充足的安全感，對(duì)護(hù)理人員充滿信任，建立和諧、良好的護(hù)患關(guān)系。另一方面，更利于穩(wěn)定患者的情緒，提高其臨床配合程度，為各項(xiàng)治療措施與護(hù)理操作的開展創(chuàng)造有利條件。而且前瞻性護(hù)理更加重視患者的個(gè)體差異與內(nèi)心感受，結(jié)合患者的需求調(diào)節(jié)病房溫濕度，保持良好的光照與室內(nèi)空氣質(zhì)量，將患者置于溫馨、舒適的環(huán)境中，最大程度的避免了外界因素的刺激與干擾。同時(shí)針對(duì)患者普遍存在的頭痛癥狀，以及容易出現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)事件(動(dòng)脈瘤破裂、再出血、腦血管痙攣)和常見并發(fā)癥提前采取干預(yù)措施，為患者的術(shù)后康復(fù)提供了可靠保障。

本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的Glasgow評(píng)分、腦動(dòng)脈血流速度均高于對(duì)照組；康復(fù)有效率達(dá)到了81.25%，而對(duì)照組僅有52.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。足以證明前瞻性護(hù)理的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最常見的癥狀之一，主要是因血細(xì)胞遭到破壞后釋放出大量活性物質(zhì)引起的，這也是患者出現(xiàn)負(fù)性情緒的重要誘因。臨床干預(yù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度采取鎮(zhèn)痛措施，不可盲目的應(yīng)用止痛藥物。綜上，將前瞻性護(hù)理應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床護(hù)理中，能夠有效預(yù)防各種并發(fā)癥，防止腦血管痙攣，為患者的順利康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)，值得推廣。