陳欽挺，楊大志

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518020)

0 引言

近年來，脊柱轉(zhuǎn)移瘤在癌癥患者中很常見，并且70%的癌癥患者中均有發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移。此外，多達(dá)10%的癌癥患者出現(xiàn)脊髓受壓和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。我們可以通過手術(shù)，放療或聯(lián)合治療來治療有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，以最大程度地減少疼痛，不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]。然而，這些治療均存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括手術(shù)中的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)后并發(fā)癥及其他各類并發(fā)癥。歷史上，由于高并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率，不提倡手術(shù)治療[3-6]。而現(xiàn)在隨著現(xiàn)代化脊柱手術(shù)設(shè)備的誕生以及對(duì)脊柱生物力學(xué)了解的加深，外科手術(shù)的作用逐漸加重。然而，患者預(yù)后仍然難以預(yù)測(cè)，手術(shù)或其他治療能否得到更大的獲益，需要進(jìn)一步的衡量。

盡管目前存在許多可用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后評(píng)估工具，其中包括Bauer評(píng)分[7]，Tokuhashi評(píng)分[8]和Tomita評(píng)分[7]和SINS評(píng)分[9]。許多量表是根據(jù)個(gè)別手術(shù)實(shí)踐中的患者經(jīng)驗(yàn)而開發(fā)的，其中一些量表是在二十多年前設(shè)計(jì)的，某些實(shí)用工具(例如 Bauer 評(píng)分)并非專門針對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性疾病的患者而開發(fā)[10]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、治療技術(shù)的改進(jìn)，患者的生存率得到了提高。因此，繼續(xù)使用2005年甚至2010年前的患者數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)誤差較大，臨床應(yīng)用價(jià)值有限。Ghori等人在2015年介紹了一種新的預(yù)后方法，該方法是根據(jù)新英格蘭四個(gè)大專院校的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)開發(fā)的。稱為新英格蘭脊柱轉(zhuǎn)移評(píng)分(NESMS)[11]。

1 新英格蘭脊柱轉(zhuǎn)移評(píng)分(NESMS)

該評(píng)分系統(tǒng)的終點(diǎn)是1年的患者死亡率或生存率。術(shù)后1年生存率是因變量。Ghori等人根據(jù)Logistic回歸分析，將修正的Bauer評(píng)分，完整的術(shù)前門診狀態(tài)以及正常的白蛋白水平均被視為有利因素，創(chuàng)造了這些“健康狀態(tài)”?；颊叩男g(shù)前改良Bauer評(píng)分，門診狀態(tài)和術(shù)前血清白蛋白水平被認(rèn)為是生存的主要指標(biāo)。最簡(jiǎn)化的模型對(duì)改良的 Bauer 評(píng)分加權(quán)為2分，完整的門診狀態(tài)和正常血清白蛋白水平各為1分，最高評(píng)分為3。因此，最高評(píng)分3反映了高度改良的Bauer患者得分和至少一種其他健康狀態(tài)。得分上限3，因?yàn)?分和4分之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。

NESMS具體評(píng)分：NESMS(表1)考慮了原發(fā)性腫瘤特征和癌癥負(fù)擔(dān)(以改良的Bauer評(píng)分為特征)[11-13]，非臥床狀態(tài)(代表預(yù)處理功能)[12,14-16]和血清白蛋白(代表一般健康狀況和耐受治療的能力)[11,12,15,17,18]。

得分為 0 的患者的1年術(shù)后生存率為18.5%，得分為3的患者為68.3%。得分1和 2 的患者的術(shù)后1年生存率分別為34.9%和46.2%。在調(diào)整后的分析中，預(yù)測(cè)得分為0的患者的生存幾率比得分為3的患者降低了 90%。得分為1的人的生存幾率降低了78%，而得分為2的人的生存率降低了59%，與得分為3的個(gè)體相比[11]。

多數(shù)其他評(píng)分系統(tǒng)的判別能力和預(yù)測(cè)價(jià)值尚未得到廣泛探討，尤其是在生存方面。在使用Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)的前瞻性研究中，Wang等人報(bào)告的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度僅為50%至60%[19]。同樣，Ragel等人的工作[20]認(rèn)為，Tokuhashi和Tomita得分只能解釋相對(duì)較少的生存變異。而NESMS在未經(jīng)調(diào)整和經(jīng)過調(diào)整的分析中均表現(xiàn)得更好，單靠預(yù)測(cè)得分就能解釋 70%的 1年生存率變化，并且沒有基于擬合優(yōu)度檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)表明缺乏擬合(P=0.1)[11]。

表1 新英格蘭脊柱評(píng)分(NESMS)

C. Rory Goodwin，Andrew J. Schoenfeld，等 人[17]表明Ghori 等最初提出的預(yù)后評(píng)估工具(改良的 Bauer 量表，手術(shù)動(dòng)態(tài)狀態(tài)和術(shù)前白蛋白)，證明該模型成功提供了脊柱轉(zhuǎn)移患者一年生存的提示。

Andrew J. Schoenfeld等人在2017年進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性驗(yàn)證[10]，NESMS 的前瞻性驗(yàn)證增強(qiáng)了將其立即應(yīng)用于臨床實(shí)踐和醫(yī)療保健政策的前景。現(xiàn)已顯示，NESMS 可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患有脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者的 1年生存率，而與手術(shù)或非手術(shù)治療策略無關(guān)。在基線時(shí)，NESMS可用于為患者和家庭提供直觀，易用的預(yù)測(cè)評(píng)分，以描述自然病史，預(yù)期結(jié)果和描述治療策略[12]。

2 展望

脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療存在難以預(yù)測(cè)的復(fù)雜性、困難性和不確定性，目前存在著許多脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，如常用的Tokuhashi評(píng)分、Tomita 評(píng)分、Bauer 評(píng)分等。但是，到目前為止哪種評(píng)分系統(tǒng)是最全面和最好的尚無定論，每一種評(píng)分系統(tǒng)都存在局限性。

一個(gè)有用的預(yù)測(cè)工具應(yīng)該包括簡(jiǎn)單性、易用性和臨床使用性[12]，既能讓臨床醫(yī)生簡(jiǎn)單的應(yīng)用，也能讓病人及家屬容易理解及接受。而NESMS則具備這三點(diǎn)特性。然而盡管NESMS已經(jīng)經(jīng)過了一項(xiàng)功能強(qiáng)大的前瞻性驗(yàn)證研究[10]，但是Andrew J. Schoenfeld等人發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于其他情況時(shí)必須理解的一些局限性：(1)該驗(yàn)證研究是由開發(fā)NESMS的研究人員設(shè)計(jì)和實(shí)施的，可能無法對(duì)其應(yīng)用中的專業(yè)知識(shí)偏見進(jìn)行調(diào)整。但是，NESMS以前已被包括非手術(shù)專家在內(nèi)的臨床醫(yī)生成功應(yīng)用。(2)這項(xiàng)研究是在一個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的主持下，在一個(gè)大都市地區(qū)運(yùn)營的醫(yī)療中心進(jìn)行的。結(jié)果，可能在一定程度上限制了社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異和患者聚集。(3)隨著脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療方法的不斷發(fā)展，從現(xiàn)在和將來，從更多樣化的種族、族裔和城市、農(nóng)村社區(qū)衍生出的其他人群，無論其大小和臨床變異性，仍有進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證研究的空間。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者在對(duì)其指定治療方案時(shí)應(yīng)該多方考慮，選擇合適的評(píng)分系統(tǒng)，不局限于1個(gè)，而應(yīng)多方考慮，綜合考慮患者預(yù)后、脊柱穩(wěn)定性、局部解剖情況，決定是否實(shí)施手術(shù)治療，制定合適的手術(shù)方案，延長患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量[21]。

目前國內(nèi)尚未對(duì)NESMS系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)驗(yàn)證證明，并且暫無NESMS與傳統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)之間的任何比較，后期筆者擬對(duì)NESMS用于我國患者的臨床實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行驗(yàn)證，并與傳統(tǒng)常用脊柱轉(zhuǎn)移評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比，以更好的指導(dǎo)臨床治療，讓患者得到最大程度的收益。