孫中茹，張 繼，夏建國，王秀平，朱明明，王忠明，田為中

（1.泰州市人民醫(yī)院 醫(yī)學影像科；2泰州市第二人民醫(yī)院 醫(yī)學影像科，江蘇 泰州 225300）

2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種傳染性很強的由β屬的新型冠狀病毒引起的肺部炎癥[1]，其首次刊登于12 月31日的ProMED-mail。自此之后的一個多月時間內病情發(fā)展迅速，從湖北武漢逐漸蔓延至全國乃至全球。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的第8版COVID-19診療方案，該肺炎分為四型：輕型、普通型、重型和危重型。筆者通過對本院確診的25例普通型患者臨床及高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）表現(xiàn)特征進行分析，以期對臨床診斷及評估提供有效的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析在我院收治的27例確診COVID-19患者，其中2例新型冠狀病毒核酸檢測陽性，但胸部HRCT檢查無明顯肺部異常征象，屬于輕癥患者，故未入組。入組標準：（1）兩次病毒核酸檢測均為陽性；（2）行胸部HRCT檢查，結果顯示肺部有病變。最終入組25例，其中男13例，女12 例，年齡為19～76 歲，平均年齡為48±16。本研究經泰州市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法采用Siemens 16 排或Siemens SOMATOM Definition Flash CT 掃描儀進行檢查。 掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流110mAs，層間距5mm，采集層厚1mm，掃描時間小于5s，掃描范圍取胸廓入口至肺底，并進行薄層冠狀面及矢狀面重建。

1.3 圖像分析由2 名經驗豐富的副主任以上醫(yī)師進行單獨閱片，意見不一致時經協(xié)商討論并由第3 名主任醫(yī)師進行復閱達成一致。通過對病變的分布、數(shù)目、形態(tài)、密度進行描述分析，包括病灶分布（左右肺、肺外周/中心）、病灶數(shù)目、病灶形態(tài)（單純磨玻璃影、磨玻璃影伴局灶性實變影及實變影等，伴隨粗大血管影或支氣管充氣征，鋪路石樣改變）。

1.4 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。年齡、出現(xiàn)臨床癥狀到CT檢查陽性時間及平均住院時間符合正態(tài)分布計量資料，用均數(shù)±標準差(±s)表示；臨床特征及影像表現(xiàn)等計數(shù)資料，采用頻數(shù)和率表示。

2 結果

2.1 臨床及實驗室檢查（見表1）25 例COVID-19 患者中男性患者13 例（52%），女性患者12 例（48%），平均年齡為48±16 歲（19～76 歲）。其中12例均有武漢旅居史，10例為與武漢確診病例密切接觸者，余3例患者均無明確武漢接觸史。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的第8 版COVID-19診療方案，我院收治的25例COVID-19患者均為普通型，臨床癥狀相對較輕，最常見的癥狀為發(fā)熱（19/25，76%）及干咳（18/25，72%），其他癥狀包括胸悶、肌肉酸痛、乏力、頭痛、腹瀉等。其中9 例（36%）患者并發(fā)高血壓、糖尿病、乙肝、慢性支氣管炎及冠心病史。

實驗室檢查中，所有患者白細胞計數(shù)均正常，15 例（60%）患者淋巴細胞計數(shù)不同程度減少，12 例（48%）患者血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增快，10 例（40%）患者C 反應蛋白（C-reactive protein， CRP）升高，2 例（8%）患者降鈣素原降低。

本項研究截止到2020年2月27 日確診病例均達到國家衛(wèi)健委通報的出院標準，25 例出院患者平均住院日為19.8±3.9天（12～29天），從出現(xiàn)臨床癥狀到出院平均時間為20.3±4.4天（13～29天），患者平均行CT檢查為4±1次。

2.2 HRCT 表現(xiàn)所有入組的25 例普通型COVID-19患者均行≥2次HRCT檢查，其中2例患者首次HRCT 檢查中表現(xiàn)為陰性，后復查時出現(xiàn)陽性結果，故以出現(xiàn)陽性結果進行分析。25例患者中，首次檢查主要表現(xiàn)（表2） 為單純磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）、GGO 伴局灶性實變影（圖1a）及片狀實變影，部分伴有血管增粗（圖1b）、充氣支氣管影及鋪路石樣改變（圖1c）。25 例患者共240 處病灶，其中單純GGO 為25 例（223/240）（圖2a），GGO 伴局灶性實變影為5 例（11/240），片狀實變影為4例（6/240），多數(shù)GGO邊緣不清，部分邊緣清楚。在第二次HRCT 檢查中，病灶數(shù)目增至354處，大部分患者病灶增多、范圍變廣、局部融合，出現(xiàn)GGO 伴局灶性實變影或片狀實變影，支氣管充氣征常見（圖2b-c）。首次檢查中，出現(xiàn)粗大血管影11例（44%）、出現(xiàn)充氣支氣管征者8 例（32%）及鋪路石樣改變5 例（20%），第二次檢查中此征象分別增加至12 例（48%）、13 例（52%）、9 例（36%）。大部分患者于第3 或4 次檢查中出現(xiàn)病灶數(shù)量減少、范圍縮小、纖維化等征象（圖3），少數(shù)患者第三次檢查病灶仍有少許進展。

圖1

圖2

圖3

病灶分布情況（表1），在首次CT 檢查中，9例（36%）累及單側肺葉（左肺4/25，16%；右肺5/25，20%），16 例（64%）累及雙側肺葉。一般以胸膜下為主，20 例（80%）位于周邊，5 例（20%）周邊及中心同時受累；在第二次CT 檢查中，累及雙側肺葉者（21/25，84%）較前增加。在兩次檢查中，下葉病灶數(shù)（117/240，49%；175/354，49%）均較上葉、中葉多，范圍廣。

在病灶數(shù)量上（表1），首次檢查中1個肺葉為8例（32%）、2個肺葉為2例（8%）及多發(fā)病灶15例（60%）；第二次檢查中1個肺葉為4例（16%）、2個肺葉為1例（4%）及多發(fā)病灶20例（80%）。

25 例普通型COVID-19 患者中，從出現(xiàn)臨床癥狀到CT 檢查陽性平均時間為4.9±2.7 天（1-10天）。我們將25 例患者分為2 組（≤5 天組及＞5 天組），首次CT 檢查中在≤5 天組中，單純GGO（175/223，78%）較＞5 天組更為多見，而在＞5 天組中，GGO 伴局灶性實變或實變者為（12/17，70%）較≤5天組常見。

表1 COVID-19患者首次及第二次病灶分布比較

3 討論

SARS-CoV-2屬于β屬的新型冠狀病毒，目前研究顯示與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SLCoVZC45）同源性達85%以上[3]。該病的潛伏期為1～14 天，多為3～7 天，而鐘南山院士等人通過對1099 例COVID-19 患者的臨床特征進行分析時發(fā)現(xiàn)一例潛伏期長達24 天的COVID-19 患者。在發(fā)病年齡上，人群普遍易感，但兒童少見[2]。在流行病學史中，本研究中22 例（88%）COVID-19患者均有14天內武漢旅居或接觸史。實驗室檢查結果表明發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少，多數(shù)患者CRP 和ESR 升高，降鈣素原正常。本研究中所有患者白細胞計數(shù)正常，淋巴細胞計數(shù)減少，CRP及ESR升高，2例出現(xiàn)降鈣素原降低。病毒核酸檢測的標本常來源于咽拭子，容易出現(xiàn)一定的假陰性率，臨床常需兩次檢測。故COVID-19 病例的確診需結合流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病毒核酸檢測及影像學檢查，而影像學檢查中，HRCT 靈敏度高、分辨率高，能夠發(fā)現(xiàn)細微病灶，是COVID-19篩查和診斷的重要手段。

在臨床表現(xiàn)中，普通型COVID-19 患者多癥狀相對較輕，常表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、四肢乏力等，其他表現(xiàn)包含鼻塞、頭痛、咽痛等。另有少部分患者可能會出現(xiàn)腹瀉等呼吸道以外的表現(xiàn)[3]。部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕度乏力，無肺炎表現(xiàn)，在國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的第8版COVID-19診療方案中將其納入輕癥患者。本研究中大部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，其他癥狀輕微。

在CT 表現(xiàn)中，極少數(shù)普通型患者起病早期HRCT 可無異常發(fā)現(xiàn)，隨著病情進展，肺內出現(xiàn)影像表現(xiàn)。本研究中有2例患者在首次HRCT檢查中表現(xiàn)為陰性，在三天后復查時出現(xiàn)陽性結果。而大部分的普通型COVID-19 患者CT 表現(xiàn)多為早期，常表現(xiàn)為單側或雙側、單發(fā)或多發(fā)的單純GGO 或GGO 伴實變影，以胸膜下、肺外帶為主，這可能與病毒性肺炎早期易累及終末細支氣管和呼吸細支氣管周圍肺實質、進而累及整個肺小葉以及彌漫性肺泡損傷等病理機制有關。單純GGO可能是由于感染導致肺泡腫脹、肺泡腔滲出、肺泡壁或肺泡間隔炎癥或增厚導致肺內密度增高所致[4]。隨著病情進展，肺泡內的氣體被病理性液體、細胞或組織取代，肺實質密度增高，出現(xiàn)實變影。在本組研究中首次CT 檢查中單純GGO 為25 例（80%），GGO 伴 局 灶 性 實 變 影 為5 例（20%），片狀實變影為4 例（16%）。首次檢查中伴有血管增粗11 例（44%）、充氣支氣管影者為8例（32%），這可能與病毒導致支氣管和血管邊緣增厚、間質性病變等有關[5]。從出現(xiàn)臨床癥狀到CT 檢查陽性時間分組中，≤5 天組中單純GGO 數(shù)較＞5天組更為多見，而在＞5天組中，GGO伴局灶性實變或實變數(shù)則較多，由此可見隨著時間的推移，肺部影像表現(xiàn)逐漸進展，不同的影像表現(xiàn)代表了肺部不同的炎癥改變，可以客觀地評價其病程的進展[6]。在本組研究中未出現(xiàn)明顯的胸腔積液，而胸腔積液多出現(xiàn)于重癥及危重癥患者中，可作為提示重癥肺炎的一個重要征象。而單側單發(fā)的單純GGO 也是早期肺腺癌的表現(xiàn)之一[7]，需結合其他影像特征，如胸膜凹陷或牽拉等征象進行鑒別。嚴金崗等[8]認為胸膜凹陷征能反映間質受浸潤的情況，對于磨玻璃結節(jié)診斷與鑒別有重要價值。

本研究25例患者中，大部分均行HRCT檢查≥3 次，平均在第2 次CT 檢查時肺部影像處于最嚴重的狀態(tài)，從出現(xiàn)癥狀到CT上表現(xiàn)出最嚴重的狀態(tài)平均時間為8.5±4.2 天，而文獻報道[9]稱大多數(shù)從COVID-19 肺炎恢復的患者在最初癥狀出現(xiàn)后約10天時間內在CT上表現(xiàn)出最嚴重的狀態(tài)。本研究中部分患者于第3或4次檢查中出現(xiàn)病灶數(shù)量減少、范圍縮小、纖維化等征象，與蔣南川等[10]報道部分一致。根據(jù)國家衛(wèi)健委通報出院標準，25例患者平均住院日為19.8±3.9 天，從出現(xiàn)臨床癥狀到出院平均時間為20.3±4.4天。

本研究尚存在一定的局限性和不足，一是樣本量較小，存在一定的研究偏倚；二是隨訪時間較短，對于后期的臨床表現(xiàn)和影像轉歸我們將進一步研究。

綜上所述，普通型COVID-19 患者臨床表現(xiàn)相對較輕，HRCT 是重要的診斷和評估手段，對于核酸檢測陰性的疑似患者中，HRCT 可作為臨床確診的一個重要輔助手段。胸部HRCT 常表現(xiàn)為單純GGO、GGO 伴局灶性實變影及片狀實變影，部分伴有血管增粗、充氣支氣管影，局部呈鋪路石樣改變，常位于胸膜下及肺外帶，其中實變病灶可作為疾病進展的一個重要征象。