房京麗，于 淼，朱蘭蘭

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

高危早產(chǎn)兒，即胎齡＜34周或出生體重＜2000g，存在早期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、出生后早期喂養(yǎng)困難及體重增長緩慢等任何一種異常情況的早產(chǎn)兒[1]。新生兒的血管與成人不同，其血管細(xì)、脆性大，容易發(fā)生外滲，尤其是高危早產(chǎn)兒，不但造成患兒痛苦，更會(huì)引起護(hù)理糾紛。

PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管）具有創(chuàng)傷小、穿刺成功率高、操作簡單以及留置導(dǎo)管時(shí)間長等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[2]。該置管方式為新生兒提供了一種輸注高滲藥物、抗生素、血管活性藥物以及靜脈營養(yǎng)液的輸液通路，但是受各種因素影響，新生兒PICC置管后異位、堵塞以及斷裂等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，其中堵管具有較高的發(fā)生率，該現(xiàn)象的出現(xiàn)不僅會(huì)在很大程度上降低導(dǎo)管使用率，影響患兒治療，而且還會(huì)顯著增加患兒痛苦與醫(yī)療成本[3]。為此，本研究主要針對(duì)高危早產(chǎn)兒PICC堵管的原因進(jìn)行分析，并且找出針對(duì)性的臨床護(hù)理對(duì)策，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料164例高危早產(chǎn)兒于2018年1月～2019 年12 月在我院接受PICC 置管治療，患兒平均胎齡（31.25±3.02）周，平均出生體重（1209.68±405.62）g，平均住院時(shí)間（28.02±18.52）天，男性91例，女性73例。入院診斷：新生兒肺炎、早產(chǎn)兒、低體重兒、極低出生體重兒、超低出生體重兒、不完全腸梗阻、新生兒化膿性腦膜炎分別有103例、36例、21例、2例、1例、1例。本研究所有患兒家長均在自愿情況下簽署了知情同意書。

1.2 置管方法患兒家屬簽署知情同意書后，采用規(guī)格為1.9Fr 的PICC 導(dǎo)管，由具有PICC 置管資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行置管操作。置管后常規(guī)拍X 線定位。置管護(hù)士對(duì)其進(jìn)行跟蹤記錄，采用本科室自行設(shè)計(jì)的《新生兒PICC 置管登記表》，內(nèi)容包括高危早產(chǎn)兒孕周、體重、置管時(shí)間、部位、固定方式、置入深度、沖封管方式、并發(fā)癥、操作者，同時(shí)針對(duì)堵管情況設(shè)計(jì)了《新生兒PICC堵管登記表》，對(duì)高危早產(chǎn)兒堵管發(fā)生時(shí)間、用藥、體位、固定方式、責(zé)任護(hù)士、處理方式、處理人員及處理結(jié)果進(jìn)行登記。

1.3 堵管判定標(biāo)準(zhǔn)堵管分為部分堵管和完全堵管。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：既抽不到回血，也無法沖洗導(dǎo)管， 即為完全堵管；抽不到回血，但能沖洗導(dǎo)管，或可以抽到回血，但沖洗導(dǎo)管有阻力，即為部分堵管[3]。輸液時(shí)也可以根據(jù)液體滴速來判斷PICC 是否堵塞，正常情況下液體重力滴速≥80 滴/分鐘。部分堵管時(shí)，液體滴速20～59滴/分鐘，完全堵管時(shí)，既不能輸入液體，也不能抽出回血[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別的PICC 置管新生兒堵管發(fā)生率比較將164 例新生兒根據(jù)性別不同、是否存在血管因素、藥物是否發(fā)生結(jié)晶或沉淀、是否輸液護(hù)理不當(dāng)、是否存在導(dǎo)管松動(dòng)、滑落或扭曲等觀察項(xiàng)目的不同將其進(jìn)行分組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，除了性別外，導(dǎo)管松動(dòng)、滑落或扭曲及輸液護(hù)理不當(dāng)、藥物發(fā)生結(jié)晶或沉淀及血管因素都是新生兒PICC置管發(fā)生堵管的高危因素。詳見表1。

表1 不同組別的PICC置管新生兒堵管發(fā)生率比較

2.2 PICC 置管堵管原因我院164 例PICC 置管高危早產(chǎn)兒中，一共有10例發(fā)生堵管。對(duì)堵管原因進(jìn)行分析可知，導(dǎo)致堵管的原因包括血管因素、輸液護(hù)理不當(dāng)因素、藥物因素以及導(dǎo)管維護(hù)因素，具體見表2。

表2 高危早產(chǎn)兒PICC堵管原因分析

3 討論

通過對(duì)堵管高危早產(chǎn)兒的相關(guān)資料進(jìn)行分析，造成堵管的原因包括血管因素、藥物因素以及輸液護(hù)理不當(dāng)與導(dǎo)管維護(hù)因素。為此，本研究對(duì)堵管原因進(jìn)行了歸納總結(jié)，且找出了針對(duì)性的護(hù)理措施，具體如下。

3.1 高危早產(chǎn)兒PICC堵管原因分析（1）血管因素：高危早產(chǎn)兒血管管徑較細(xì)，PICC 留置時(shí)間長，且導(dǎo)管長期漂浮在血管內(nèi)，容易影響新生兒的血流，引發(fā)渦流，促使微血栓出現(xiàn)；在酸中毒、缺氧等疾病狀態(tài)下，血液粘滯度會(huì)增加，促使其呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，形成導(dǎo)管附壁血栓，堵管風(fēng)險(xiǎn)性增加；高危早產(chǎn)兒呼吸中樞尚未發(fā)育完全，突發(fā)性感染或者呼吸困難很容易促使其血管痙攣，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管內(nèi)的血液回流，出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。（2）藥物因素：1）靜脈營養(yǎng)：高危早產(chǎn)兒由于消化道發(fā)育不完善，需要輸注靜脈營養(yǎng)液。脂肪乳呈水包油的微小油滴狀態(tài)，由于磷脂分子的特性導(dǎo)致脂肪顆粒凝聚；凝聚的脂肪乳顆粒有可能引起導(dǎo)管堵塞[5]。2）配伍禁忌：若配伍不當(dāng)會(huì)引發(fā)藥物結(jié)晶或沉淀，進(jìn)入管腔后容易沉積在導(dǎo)管內(nèi)壁上，管腔狹窄進(jìn)而引發(fā)堵管，3）高濃度藥物：因其分子顆粒較大，黏稠性較強(qiáng)，輸液速度過慢，極易使液體黏附在管腔內(nèi)而誘發(fā)堵管[6]。（3）導(dǎo)管維護(hù)：未定時(shí)沖封管、沖管（封管）技術(shù)不正確或封管液選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致封管時(shí)頭端發(fā)生回血，進(jìn)而發(fā)生堵管；補(bǔ)液過程中沒有及時(shí)更換補(bǔ)液，也會(huì)促使血液回流凝固，造成堵管；輸液過程中注射泵失靈或者不采用注射泵，都會(huì)導(dǎo)致血液回流凝固，造成堵管。

3.2 臨床護(hù)理對(duì)策（1）人員培訓(xùn)：成立由護(hù)士長為組長、專科護(hù)士為組員的質(zhì)控小組，對(duì)科室人員進(jìn)行PICC 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括：操作流程、換藥流程、藥物配伍禁忌以及導(dǎo)管維護(hù)。對(duì)導(dǎo)管護(hù)理每周進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容：換藥流程、導(dǎo)管固定、沖封管規(guī)范等。（2）靜脈選擇：PICC置管前，充分評(píng)估高危早產(chǎn)兒的靜脈條件，再選擇最適宜的靜脈。以往文獻(xiàn)推薦PICC穿刺時(shí)首選上肢貴要靜脈，但2021年《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南》[7]中推薦首選下肢靜脈置管（大隱靜脈）。（3）藥物管理：輸注粘滯性高的藥物前后用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖管，此外，根據(jù)病情合理安排補(bǔ)液順序，病情允許的情況下應(yīng)先輸注高濃度、高滲、高刺激性及高粘度藥物，再輸注低濃度、等滲、低刺激性及低粘度藥物；熟練掌握藥物配伍禁忌，存在藥物配伍禁忌時(shí)需在兩種藥物之間使用0.9% 氯化鈉溶液沖管，降低藥物沉淀的發(fā)生?？剖艺砹恕缎律鷥嚎瞥Ｒ娝幬锱湮榻杀怼罚堎N在病房醒目位置，護(hù)士在更換補(bǔ)液時(shí)可以對(duì)照表格進(jìn)行查找。（4）輸液管理：PICC 輸液時(shí)，采用靜脈注射泵或靜脈輸液泵，嚴(yán)格控制輸液速度，輸液速度≥3 ml/h；此外，需加強(qiáng)輸液巡視，避免輸液中斷或管道折疊、脫落等情況發(fā)生，及時(shí)更換補(bǔ)液，更換補(bǔ)液時(shí)需按壓快進(jìn)鍵快推0.5～1 ml 的液體，確保液體順利進(jìn)入管道；避免將其用于輸注全血、抽血，以此來防止血液凝固之后出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。（5）沖、封管：靜脈輸液前采用不小于10ml的注射器，抽取0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行脈式?jīng)_管；連續(xù)補(bǔ)液期間用0.9%氯化鈉溶液每隔8小時(shí)沖管一次；時(shí)間為09:00、17:00、01:00；補(bǔ)液中斷或停止時(shí)，采用1～10 IU/mL 肝素液2～3ml 進(jìn)行脈沖式正壓封管。（6）固定方式：妥善固定，使用“C”型導(dǎo)管，早產(chǎn)兒皮下脂肪比較少，皮膚松弛，固定時(shí)避免圓盤與管道形成角度；保持敷料干燥，若出現(xiàn)潮濕、卷邊等異常情況及時(shí)處理；更換敷貼時(shí)由下向上撕開，以免將導(dǎo)管帶出；合理安置患兒體位，對(duì)關(guān)節(jié)處置管的患兒，適當(dāng)約束，避免體位不當(dāng)引起導(dǎo)管堵管。

4 結(jié)論

綜上所述，高危早產(chǎn)兒PICC 發(fā)生堵管的原因是多方面的，護(hù)理人員對(duì)PICC知識(shí)的掌握、PICC置管前評(píng)估、導(dǎo)管維護(hù)等任何一個(gè)環(huán)節(jié)均可引起PICC 堵管。因此要加強(qiáng)護(hù)理人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，成立PICC-QC 小組可以有效提高科室PICC 管理水平，減少非計(jì)劃性拔管，延長導(dǎo)管的使用時(shí)間，達(dá)到減輕患者痛苦、減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和保護(hù)外周血管的目的。