陳興麗，蔡棟，朱曉華

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

0 引言

心臟起搏器是一種置入于體內通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的脈沖形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的電子治療儀器。起搏治療的主要目的就是通過不同的起搏器方式糾正心率和心律的異常，或左、右心室的協(xié)調收縮，提高患者的生存質量，減少病死率。而心臟再同步治療(CRT)，是醫(yī)生將三根起搏導線分別放置在心臟的右心房和左右兩側心室，然后在皮下埋置一個脈沖發(fā)生器，后者通過發(fā)放脈沖同時激動左右心室，讓左右心室同時收縮而使其工作同步化，糾正其雙心室收縮的不協(xié)調，增加心臟每次射血量，從而達到改善心力衰竭癥狀的目的。國內外大量研究已表明，該療法可恢復心臟同步，改善心臟功能，明顯降低死亡率，已取得了令人驚喜的療效. 所植入的系統(tǒng)稱為雙心室同步起搏器，也稱為“三腔心臟起搏器”，這是相對于普通心臟起搏器的單腔和雙腔而言[1]。在日常編碼過程中，需要結合病人病史及診療過程，認真閱讀心臟置入器械手術記錄單，對本次住院所置入的起搏器是單腔、雙腔還是三腔進行精準的分型。

1 編碼范圍

人工心臟起搏器分為永久和臨時兩種，它們分別有不同的適應癥[2]。

臨時心臟起搏器是一種非永久置入起搏電極導線的臨時性或暫時性人工心臟起搏術，起搏導線放置時間一般不超過2周，起搏器均置于體外，待達到診斷、治療和預防目的后即撤出起搏電極導線，一般編碼于37.78。如為術中心臟起搏器，則編碼于39.64。編碼員通過閱讀病歷，很容易和永久起搏器區(qū)分開來。

在起搏器置入的分類中，永久起搏器的置入類型，是分類的難點和重點。永久起搏器根據(jù)電極導線植入的部分不同，可分為單腔、雙腔和三腔起搏器三種類型[3-4]，在手術難度和費用上都有較大的差異，如單腔起搏器單次住院的總均費約為5萬元，雙腔起搏器單次住院的總均費約為10萬元，而三腔起搏器最貴，單次住院的總均費約為14萬元。因此，在進行永久性起搏器分類時，一定要分細和分對，才能客觀、準確地反映出病人真實的診療過程。

表1 起搏器置入主要編碼

表2 三腔永久起搏器國臨3.0與醫(yī)保版對比

2 查找路徑及注意事項

心臟起搏器置入的常用主導詞為“植入”或“插入”，兩個主導詞可以相互轉換。不同類型的起搏器按不同的路徑進行查找：

2.1 單腔起搏器置入編碼查找

植入

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — —單房裝置(初始的)37.81

— — — —節(jié)律反應 37.82

插入

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — —單室裝置(初始的)37.81

— — — —節(jié)律反應 37.82

2.2 雙腔起搏器置入編碼查找

植入

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — — 雙房裝置(初始的)37.83

插入

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — — 雙室裝置(初始的)37.83

2.3 三腔起搏器置入編碼查找

植入(插入)

—心律再同步化裝置

— —除顫器(雙心室除顫器)(BiV ICD)(BiV起搏器伴除顫器)(BiV起搏除顫器)(CRT-D)(裝置和一個或多個導聯(lián))(全系統(tǒng))00.51

— — — 僅脈搏發(fā)生器 00.54

— — — 僅心室冠狀靜脈導聯(lián) 00.52

— — 心臟起搏器(BiV)(雙心室)(CRT-P)(裝置與一個或多個導聯(lián))(全系統(tǒng))00.50

— — — 僅脈搏發(fā)生器 00.53

— — — 僅左心室冠狀靜脈導聯(lián) 00.52

2.4 臨時起搏器置入術

植入(插入)

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — —暫時性經靜脈起搏器系統(tǒng) 37.78

— — — —心臟手術中和心臟手術即時后 39.64

在日常編碼工作中，做到三個區(qū)分，一個關注。一區(qū)分臨時與永久；二區(qū)分起搏心腔；三區(qū)分植入、置換、修正或去除。關注“另編碼”，“不包括”。類目、亞目不包括的提示必須執(zhí)行，植入心臟起搏器多需另編。另外，還需要關注37.7與37.8亞目的區(qū)別，37.7是起搏器導線植入，而37.8是起搏器裝置的植入，這兩者不能單獨使用，注意：

在37.7亞目下有另編碼：任何起搏器裝置的植入和置換(37.80-37.87)；

在37.8亞目下另編碼：任何導線置入、導線置換、導線去除(或)導線修復術(37.70-37.77)。

3 相關擴展碼探討

“三腔永久起搏器置入”在國家臨床版3.0中亞目歸入37.83中，而在國家醫(yī)療保障局版沒有這手術名稱，在醫(yī)保版中有“雙心室起搏器置入術”(又稱為“三腔永久起搏器置入”)，其亞目歸入00.50。

查閱《國際疾病分類第9版臨床修訂本手術與操作ICD-9-CM-3(2011版)》，37.83為首次置入雙腔裝置、心房心室順序裝置，00.50為再同步起搏器置入未提及去除心臟纖維，全系統(tǒng)[CRT-P]雙心室起搏器。所以，00.50更為恰當[5]。

4 永久起搏器植入案例分析

4.1 單腔起搏器置入

患者，女，47歲，因“反復頭暈10余天”后入院。動態(tài)心電圖：1.竇性心律；2.大于2.0秒的長RR間期1次，5.4秒發(fā)生于04-24 12：07；提示心室停搏，間歇性三度房室傳導阻滯；3.房性早搏10次；4.室性早搏2次；5.間歇性輕度T波改變。行心臟起搏器植入術(圣猶達 起搏器電極 2088TC(圣猶達))。手術過程如下：

4.2 雙腔起搏器置入

患者，男，52歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)心動過緩5年余，活動后胸悶3月”入院。心電圖提示三度房室傳導阻滯，排除手術禁忌癥行永久起搏器植入術。手術過程如下：

4.3 三腔起搏器置入

患者老年女性，訴半年前干農活時突發(fā)胸悶、氣促，伴全身乏力，查心臟多普勒B超提示：左心增大，左心功能不全，EF22%?；颊呒韧哐獕翰∈肥嗄?，不規(guī)律服藥。手術過程如下：

圖2

圖3 手術過程

圖4

5 討論

在日常編碼工作中，編碼員必須加強與臨床醫(yī)師的溝通，詳細地閱讀病案。確定此次住院的主要目的是首次置入永久性人工心臟起搏器，還是更換起搏器電池。如確定本次住院為首次置入永久性人工起搏器的病例，而醫(yī)生又籠統(tǒng)地填寫“心臟起搏器植入”，編碼員必須認真閱讀手術記錄，與主管醫(yī)生溝通后明確心臟起搏器的類型，將其細分到對應的正確的起搏器類型中去，以保證DRG入組準確率。另外，編碼員還應關注主要診斷的選擇，主診斷必須是與主手術相匹配的房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等心律失常類疾病[6-7]。正確的分類是DRGs的依據(jù)和基礎，為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質量，促進精細化、信息化管理，為公立醫(yī)院考核、?？圃u價和DRG付費方式改革提供客觀、準確、高質量的數(shù)據(jù)[8-9]。