肖凱強

(自貢市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)內科，四川 自貢 643000)

0 引言

急性腦梗死(Acute Cerebral Infarction)，又稱急性缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征，是腦卒中最常見的類型，約占70%-80%[1]。由于該病具有極高的致死率、致殘率，給社會和家庭帶來嚴重的負擔。病理學研究顯示，局部腦缺血是由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶組成，缺血半暗帶是指缺血梗死核心區(qū)周圍存在的具有梗死風險的低灌注組織區(qū)域，此區(qū)域內由于存在側支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元，如果能在短時間內迅速恢復缺血半暗帶血流，該區(qū)域腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細胞有可能存活并恢復功能[2]。因此提示側支循環(huán)是影響急性腦梗死患者預后的重要因素之一。

靜脈溶栓是改善側支循環(huán)的重要方式，也被證實是目前最有效的治療方案，其優(yōu)勢是非溶栓患者的10倍左右，至今，靜脈溶栓療法在該領域已經(jīng)取得重大成就。重組組織型纖溶酶原激活(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)是目前唯一獲得批準的缺血性腦卒中溶栓藥物，其溶栓療效已經(jīng)在臨床實踐中得到證實。然而，由于受到時間窗狹窄(發(fā)病后4.5小時內)和顱內出血風險的限制，限制了溶栓治療在臨床上的廣泛應用[3]。因此，人們積極尋求其他能在短時間內能解除阻塞血栓或通過增加半暗帶區(qū)域新的血流通路兩種方式來達到增加腦血管灌流的目的。丁苯酞是國家一類新藥，研究顯示該藥具有改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能損傷的作用，其主要作用便是改善側支循環(huán)形成[4]。筆者所在醫(yī)院，近年來對于急性腦梗死患者使用丁苯酞治療，取得了良好的效果，特報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年12月我科收治的急性前循環(huán)腦梗死患者180例作為試驗組，另選取正常健康人群60例作為對照組。其中，試驗組男性93例，女性87例，年齡46-82歲，平均(62.85±7.35)歲，發(fā)病至就診時間平均為(10.23±2.13)小時；對照組男性32例，女性28例，年齡42-80歲，平均(62.67±7.30)歲。兩組患者臨床資料無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 入組標準

符合《急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中關于急性腦梗死的診斷標準者；經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實為急性腦梗死者；發(fā)病48小時內；預計生存時間大于14天；簽署本研究知情文件者。

1.3 排除標準

對本研究中所用藥物存在過敏或者有過敏體質者；腦出血、動脈瘤、腦動脈血管畸形、腦腫瘤者；嚴重的心肝腎功能不全者；存在精神疾病者。

1.4 分組及治療方法

試驗組180例急性腦梗死患者根據(jù)病情嚴重程度[6]分為輕度組(NIHSS評分≤8分，58例)，中度組(8分＜NIHSS評分≤15分，59例)，重度組(NIHSS＞15，63例)。三組患者在一般資料上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。試驗組給予丁苯酞氯化鈉注射液100mL，靜脈滴注，每日兩次，連續(xù)用藥14天。

1.5 觀察指標

1.5.1 神經(jīng)功能及日常生活能力評估

試驗組治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)[7]評價兩組患者神經(jīng)功能的變化；采用Barthel指數(shù)(BI指數(shù))評價兩組患者日常生活能力[8]。

1.5.2 CGRP、HSP70、NSE

晨起采集外周空腹靜脈血3mL，常溫下靜置15分鐘后分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CGRP、HSP70、NSE表達水平。

1.6 藥物不良反應 觀察兩組患者治療期間藥物不良反應的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 試驗組與對照組一般資料比較

2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較(±s)

表1 2組患者的一般資料比較(±s)

項目 試驗組(n=180) 對照組(n=60)Sex(M/F) 93/87 32/28 Age(year) 62.85±7.35 62.67±7.30 BMI(kg/m2) 23.53±1.78 23.44±2.12 Complication disease Hypertension(n,%) 50(27.78%) 17(26.67%)Diabetes mellitus(n,%) 35(19.44%) 11(20.00%)Coronary Disease(n,%) 21(12.78%) 7(13.33%)

2.2 試驗組與對照組CGRP、HSP70、NSE比較

試驗組患者外周血CGRP、HSP70、NSE水平分別為 (38.75±4.36)ng/l，(48.63±7.63)ng/mL，(19.42±3.09)ug/l，試驗組患者外周血CGRP、HSP70、NSE水平分別為(58.32±6.25)ng/l， (27.32±4.19)ng/mL，(9.62±2.54)ug/l，差異有顯著統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 試驗組與對照組CGRP、HSP70、NSE比較(±s)

表2 試驗組與對照組CGRP、HSP70、NSE比較(±s)

注：與試驗組比較，*P＜0.05。

項目 試驗組(n=180) 對照組(n=60)CGRP(ng/l) 38.75±4.36 58.32±6.25*HSP70(ng/mL) 48.63±7.63 27.32±4.19*NSE(ug/l) 19.42±3.09 9.62±2.54*

2.3 試驗組丁苯酞治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力比較

試驗組治療前NIHSS評分、BI指數(shù)分別為(16.75±3.23)分、 (47.65±6.57)分，治療后NIHSS評分、BI指數(shù)分別為(12.21±3.05)分、(59.48±7.01)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 試驗組治療前后NIHSS評分、BI指數(shù)比較(±s)

表3 試驗組治療前后NIHSS評分、BI指數(shù)比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

項目 試驗組(n=180)治療前 治療后NIHSS 16.75±3.23 12.21±3.05*BI 47.65±6.57 59.48±7.01*

2.4 試驗組丁苯酞治療前后CGRP、HSP70、NSE比較

試驗組治療前CGRP、HSP70、NSE分別為(38.75±4.36)ng/l、 (48.63±7.63)ng/mL、(19.42±3.09)ug/l，治療后CGRP、HSP70、NSE分別為(54.82±4.61)ng/l、(32.54±5.46)ng/mL、(12.85±2.43)ug/l，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 試驗組治療前后CGRP、HSP70、NSE比較(±s)

表4 試驗組治療前后CGRP、HSP70、NSE比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

項目 試驗組(n=180)治療前 治療后CGRP(ng/l) 38.75±4.36 54.82±4.61*HSP70(ng/mL) 48.63±7.63 32.54±5.46*NSE(ug/l) 19.42±3.09 12.85±2.43*

2.5 試驗組輕中重三組CGRP、HSP70、NSE比較

試驗組輕度組、中度組、重度組外周血CGRP分別為(42.52±4.98)ng/l、(38.76±4.87)ng/l、(35.26±4.02)ng/l，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；三組外周血HSP分別為 (38.75±6.51)ng/mL、(49.72±6.91)ng/mL、(56.40±8.20)ng/mL， 兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；三組外周血NSE分別為(13.52±2.57)ug/l、(20.78±3.24)ug/l、(22.94±3.74)ug/l， 兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表5。

表5 輕中重三組外周血CGRP、HSP70、NSE比較(±s)

表5 輕中重三組外周血CGRP、HSP70、NSE比較(±s)

項目 試驗組(n=180)輕度組(58例) 中度組(59例) 重度組(63例)CGRP(ng/l) 42.52±4.98 38.76±4.87 35.26±4.02 HSP70(ng/mL) 38.75±6.51 49.72±6.91 56.40±8.20 NSE(ug/l) 13.52±2.57 20.78±3.24 22.94±3.74

2.6 試驗組CGRP、HSP70、NSE與病情嚴重程度相關性分析

相關性分析顯示病情嚴重程度與CGRP呈負相關性，與HSP70及NSE呈正相關性，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 急性腦梗死病情嚴重程度與CGRP、HSP70、NSE相關性分析

2.7 試驗組不良反應發(fā)生率

治療期間動態(tài)復查肝腎功能、電解質、心肌酶譜、心電圖未見明顯變化，觀察組的總不良反應較對照組稍高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表7。

表7 試驗組不良反應發(fā)生情況

3 討論

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一。卒中是目前導致人類死亡的第二位原因，其中急性腦梗死又占腦卒中的70-80%，給社會和家庭帶來嚴重的負擔和痛苦。病理研究顯示，急性腦梗死后病變區(qū)域由中心壞死區(qū)和周圍腦缺血半暗帶組織[9]，壞死區(qū)中腦細胞死亡，缺血半暗帶由于存在側支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。若果能在短時間內，迅速恢復缺血半暗帶血流，該區(qū)域腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細胞有可能存活并恢復功能[10]。因此，挽救缺血半暗帶是急性腦梗死治療的一個主要目的，恢復缺血腦組織的供血和缺血腦組織實施腦保護是挽救缺血半暗帶的兩個基本治療途徑[11]。側支循環(huán)指動脈與動脈之間的吻合交通支，正常情況下處于無功能狀態(tài)，當主干發(fā)生阻塞時，由于壓力梯度改變，這些側支通道允許血液從無阻塞動脈的區(qū)域流人閉塞動脈的區(qū)域，維持缺血組織的血流，延遲或防止細胞死亡，是一種保護組織免受缺血損傷的生理途徑[12]。大腦具有廣泛的側支循環(huán)系統(tǒng)。目前認為腦動脈側支循環(huán)分為三級：一級側支循環(huán)指大腦動脈環(huán)(即Wills動脈環(huán))主要連接前、 后循環(huán)和鄰近的大腦主動脈；二級為顱內外動脈分支吻合主要包括眼動脈及軟腦膜動脈吻合支；三級為新生血管，主要發(fā)生在慢性缺血過程中[13]。

研究顯示，急性腦梗死發(fā)生后，由于缺血缺氧的發(fā)生，機體內多種細胞因子表達水平發(fā)生變化，對于急性腦梗死的病情進展及預后具有重要意義，研究這些細胞因子的變化是今后開發(fā)治療急性腦梗死藥物的重要途徑[14]。降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP) 是一種神經(jīng)肽，它由37個氨基酸殘基組成[15]。CGRP 通過激活細胞膜上的 CGRP 受體參與循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能的調節(jié)，特別是CGRP 在血管舒張以及偏頭痛中發(fā)揮著重要的作用[16-17]。本研究結果顯示急性腦梗死患者CGRP外周血中水平較正常對照組下降，且與急性腦梗死病情嚴重程度呈負相關性。正常情況下，CGRP與受體結合，激活腺苷酸羧化酶，抑制細胞外的鈣離子內流使得肌球蛋白ATP酶活性障礙，從而產(chǎn)生擴血管作用[18]。當機體缺血缺氧時，因缺血缺氧發(fā)生脂質過氧化導致氧化應激產(chǎn)物丙二醛水平升高，進一步造成腦組織的損傷，而CGRP應激性增高從而降低丙二醛的水平，改善腦組織的血液灌流[19]。急性腦梗死本身便是一種缺血缺氧模型，且病情程度越重缺血缺氧往往也更為劇烈，因此CGRP隨著病情嚴重程度的增加，有逐漸增加的趨勢，這與本研究結論吻合。然而，也有研究顯示，此增長趨勢并非成直線，因為隨著缺血缺氧的加重，機體這種代償增加CGRP的能力可能喪失。同時，從本研究結果我們也可推測，CGRP相關藥物可能是治療急性腦梗死的新靶點。HSP70的分子量大小約為70 kDa，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損害時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織內HSP70的表達量會明顯升高，而說使用外源性的藥物誘導HSP70表達增加后可以發(fā)揮抗氧化應激、促進創(chuàng)傷修復等作用[20]。本研究顯示，急性腦梗死后HSP70明顯升高，而隨著急性腦梗死病情嚴重程度的增加，HSP70的表達量逐步上升，這說明當中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損害時，HSP70增加可能是一種機體發(fā)揮自我修復的一種機制。血清NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶，神經(jīng)內分泌腫瘤的特異性標志[21-22]，如神經(jīng)母細胞瘤、甲狀腺髓質癌和小細胞肺癌(70%升高)，可用于鑒別診斷、病情監(jiān)測、療效評價和復發(fā)預測。研究顯示，NSE在急性腦梗死發(fā)生后會明顯升高，且具有預測急性腦梗死病情嚴重程度的作用，這與本研究結論類似。

丁苯酞為人工合成的消旋正丁基苯酞，與天然的左旋芹菜甲素的結構相同[23]。動物藥效學顯示，丁苯酞可阻斷急性腦梗死所致的多個病理環(huán)節(jié)，具有較強的抗腦缺血作用，可明顯縮小大鼠局部腦缺血的梗死面積，減輕腦水腫，改善腦能量代謝和缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量，抑制神經(jīng)細胞凋亡，并具有抗腦血栓形成和抗血小板聚集的作用[24]。除此之外，丁苯酞還可能通過降低花生四烯酸含量，提高腦血管內NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸釋放，降低細胞內鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性的作用[25]。丁苯酞(NBP)為我國治療腦梗死的I類新藥，能夠改善腦梗死患者的預后，并被我國指南所推薦[26][22]。NBP通過多種作用機制減輕梗死后腦組織的損傷，如：抑制花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物介導的多種病理過程，從而解除微血管痙攣；通過降低細胞內鈣水平、保持線粒體 Na+-K+-ATP酶活性，避免繼發(fā)神經(jīng)元壞死；提高腦梗死后血管內皮生長因子的水平，促進新生血管形成；能夠提高腦血管內皮細胞一氧化氮和前列腺環(huán)素II水平，促進軟腦膜血管擴張，增加腦血流，從而改善缺血區(qū)腦血流灌注[27][23]。本研究中，通過丁苯酞治療后，急性腦梗死患者的NIHSS評分明顯減少，BI指數(shù)明顯升高，提示丁苯酞確有治療急性腦梗死的作用，而試驗組患者治療后CGRP明顯升高，HSP70及NSE含量明顯降低，提示丁苯酞具有通過改善側支循環(huán)進而影響上述因子表達變化的作用，從而改善腦梗死的預后。

綜上，本研究結論表明丁苯酞可以有效地治療急性腦梗死，明顯提高急性腦梗死患者的NIHSS及BI指數(shù)評分，并能影響急性腦梗死患者體內多種細胞因子的表達變化從而發(fā)揮治療作用。