杜正華，高瑞梓，陳樂，馬騫，張翼超，喬一桓，李紀(jì)鵬

(1.西安醫(yī)學(xué)院研究生處，陜西 西安 710068；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化外科，陜西 西安 710032)

0 引言

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，2019年的中國癌癥發(fā)病率報告顯示，結(jié)直腸癌位于中國癌癥新發(fā)病例和死亡病例的第 3 位、第 5位，嚴(yán)重威脅著公眾的健康[1]。1938年Brown和Warren首次發(fā)現(xiàn)和報告結(jié)直腸癌脈管侵犯，目前很多研究發(fā)現(xiàn)脈管侵犯與結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，并提示結(jié)直腸癌患者不良[2-4]。第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)重申了脈管侵犯的定義：在任何腫瘤病灶中發(fā)現(xiàn)血管壁或其殘留物，均可以認(rèn)定存在血管淋巴管浸潤，可細(xì)化為小脈管浸潤(淋巴管或小靜脈浸潤，定義為“L陽性”)和靜脈浸潤(腫瘤侵及內(nèi)皮細(xì)胞包繞的結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有紅細(xì)胞，其外被覆平滑肌結(jié)構(gòu)，定義為“V陽性”)，并成為美國病理學(xué)會病理報告中指定的常規(guī)項目[5]。我國目前很多醫(yī)療中心仍然未將脈管侵犯作為常規(guī)檢查，不同學(xué)者對于脈管侵犯與臨床病理特征及預(yù)后關(guān)系尚存在爭論[6]。因此，脈管侵犯的臨床價值需要進一步明確，本研究將分析結(jié)直腸癌脈管侵犯的相關(guān)因素，明確風(fēng)險因素，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性收集2010年6月至2017年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院接受手術(shù)治療的1159例結(jié)直腸癌患者臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行結(jié)腸癌或直腸癌根治手術(shù)；(2)術(shù)后病理確診為結(jié)直腸腺癌；(3)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤患者；(2)術(shù)前曾放化療治療者；(3)行姑息性腫瘤切除者；(4)臨床、病理資料不齊全者。

1.2 研究方法

收集患者臨床、病理資料，記錄其年齡、性別、腫瘤大小、部位、大體類型、分化程度、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等資料，患者病理資料均來自病理報告單。脈管侵犯檢測標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后標(biāo)本均進行蘇木精-伊紅染色和免疫組化染色，淋巴管侵犯采用常規(guī)染色和D2-40免疫組化檢測，血管侵犯采用常規(guī)染色和CD34免疫組化檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用二元logistic回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

結(jié)直腸癌脈管侵犯在腫瘤大小、大體類型、分化程度、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

將單因素分析有意義的因素納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示：分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯是脈管侵犯的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

3 討論

結(jié)直腸癌的治療是以手術(shù)為主，放療、化療、靶向治療、免疫治療等輔助的綜合性治療。TNM 臨床分期系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于腫瘤治療的指導(dǎo)及預(yù)后的判斷。但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，即使處于相同分期，其預(yù)后也可能完全不同。NCCN和ESMO指南均將脈管侵犯作為結(jié)直腸癌患者的高危因素，但其與臨床病理因素及預(yù)后的關(guān)系尚有爭論[7]。故明確結(jié)直腸癌脈管侵犯的影響因素，篩選具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的高?；颊?，從傳統(tǒng)“ 群體化” 診治理念過度到更加“個體化” 的治療，對提高腫瘤患者的預(yù)后至關(guān)重要。

有文獻報道顯示：低分化腺癌及一些特殊的組織學(xué)類型如黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌等結(jié)直腸癌患者預(yù)后更差[8]。本研究結(jié)果中，多因素回歸分析，分化程度OR 值(95%CI) 為 3.046(2.074～ 4.473)，是脈管侵犯的獨立危險因素。腫瘤的分化程度與腫瘤的侵襲性相關(guān)，分化差的腫瘤對周邊組織的侵襲能力較強，侵犯腫瘤內(nèi)或腫瘤周邊淋巴管及微血管的可能性就越大[9]。

表1 結(jié)直腸癌脈管侵犯與臨床病理因素單因素分析

表2 結(jié)直腸癌脈管侵犯與臨床病理因素多因素分析

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者中發(fā)生脈管侵犯者，其PNI 陽性率明顯高于無脈管侵犯的患者，提示PNI 陽性與脈管侵犯相關(guān)[10-11]。本研究中，有神經(jīng)侵犯的結(jié)直腸癌患者脈管侵犯率為89.4%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，脈管侵犯率為10.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且多因素分析顯示，神經(jīng)侵犯是脈管侵犯的獨立危險因素。隨著惡性腫瘤的不斷長大，腫瘤細(xì)胞常常沿著組織間隙或神經(jīng)束衣連續(xù)地浸潤生長，腸壁交感神經(jīng)伴隨腸道血管進入腸壁內(nèi)，分布于血管壁平滑肌及腸壁腺體，這種伴隨關(guān)系及分布特點可能是神經(jīng)侵犯陽性者脈管侵犯陽性率高的原因。

有文獻報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是脈管侵犯的獨立預(yù)測因子，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有較高的脈管侵犯率[12]。本研究中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者脈管侵犯率為80. 6%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，脈管侵犯率為19. 6%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管，隨淋巴流到達(dá)局部淋巴結(jié)(區(qū)域淋巴結(jié))，可繼續(xù)增殖通過輸出淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴循環(huán)下一站的其他淋巴結(jié)，最后可經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移。由于靜脈壁較薄，同時管內(nèi)壓力較低，故瘤細(xì)胞可經(jīng)靜脈入血，瘤細(xì)胞侵入血管后，可通過微血管與毛細(xì)淋巴管間廣泛的交通到達(dá)淋巴結(jié)并導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此有學(xué)者認(rèn)為，脈管侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期表現(xiàn)[13-14]。

綜上，分化程度、神經(jīng)侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌脈管侵犯的獨立危險因素。此外，脈管侵犯提示腫瘤具有不良的生物學(xué)行為，更易侵犯和轉(zhuǎn)移[15]。應(yīng)規(guī)范和加強脈管侵犯的檢測，以彌補TNM分期的不足，以期更加精準(zhǔn)化的治療，提高患者的預(yù)后。