楊建新，李杰

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100)

0 引言

青年卒中是指18-45歲人群發(fā)生的腦卒中，隨著生活水平的提高，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)都發(fā)生了顯著變化，青年卒中的發(fā)病率逐年上升，約占全部腦卒中患者的9.77%[1]，其中以缺血性腦卒中居多，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。頸動脈斑塊和內(nèi)中膜厚度被認為是缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的危險因素[2,3]，彩超評估頸動脈斑塊大小及內(nèi)中膜厚度作為一種非侵入性檢查廣泛用于評估動脈粥樣硬化程度，但它的預測價值一直存在爭議，并且在不同的研究中存在差異。相對于老齡人群，青年卒中面臨的反復卒中和其他不良事件的風險更高且時間維度更長，因此，本研究以青年缺血性卒中患者為研究對象，進行NIHSS評分，分析其神經(jīng)功能缺損程度與頸動脈斑塊的相關(guān)性及其危險因素，為青年缺血性卒中的預防和診治提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2018年07月至2019年10月期間我院收治的109例青年缺血性卒中患者為病例組。納入標準：首次發(fā)病，發(fā)病病程＜7天，年齡18-45歲，經(jīng)頭顱MR確診檢查為腦梗死，符合急性缺血性卒中的診斷標準[4]。排除標準：接受溶栓、顱內(nèi)腫瘤和感染、心源性腦栓塞、外傷性腦卒中、腦卒中病史、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全者。對照組選擇同期于體檢中心體檢的18-45歲健康青年71例，并經(jīng)頭顱MR檢查排除腦卒中；排除嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，所有參與者自愿簽署知情同意書并承擔相關(guān)的經(jīng)濟負擔。

1.2 分析方法

1.2.1 記錄一般資料

年齡、性別、身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史，臨床癥狀及體征、影像資料，兩組均行頸動脈彩超檢查。超聲檢查：采用美國GE-vividE9彩色多普勒超聲診斷儀，探查頸總動脈、頸動脈分叉處以及頸內(nèi)動脈起始處2cm等部位的頸動脈內(nèi)-中膜厚度 (IMT)，crouse斑塊積分，取三次測量的平均值。Crouse斑塊積分[5]：將各個斑塊的厚度相加，得到雙側(cè)頸動脈斑塊積分，IMT＞1. 2 mm 為斑塊形成。由神經(jīng)科醫(yī)師對研究組進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分：包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥，范圍在0-42分，分數(shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴重。

1.2.2 由兩名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師評估頸動脈斑塊厚度及狹窄程度，檢查根據(jù)中國頸動脈超聲醫(yī)師協(xié)會操作規(guī)范[6]標準操作，評估者對患者臨床信息不知情。頸動脈粥樣硬化等級積分頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)＜1.0mm為正常，評為0分;1.0mm≤IMT＜1.2mm為內(nèi)膜增厚，評為1分;IMT≥1.2mm為斑塊形成。頸動脈存在斑塊時:(1)未出現(xiàn)狹窄評為2分;(2)20%≤血管狹窄程度＜50%評為3分;(3)50%≤血管狹窄程度≤99%,評為4分;(4)血管完全閉塞評為5分[7-8]?？偡e分為雙側(cè)頸動脈各個節(jié)段相加之和。

1.2.3 實驗室檢測指標

實驗室指標均在清晨采集空腹血，使用血生化分析儀進行檢測，包括甘油三脂(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)等。

1.2.4 研究對象分組

青年缺血性卒中多為輕型卒中，不同研究對輕型卒中的定義標準不同，輕型卒中的定義為NIHSS評分≤3分或≤5分[9]，本研究將NIHSS評分≤3分定義為輕型卒中。將研究組據(jù)NIHSS評分結(jié)果分為輕型卒中組(68例)、非輕型卒中組(41例)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計資料的t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗；青年卒中發(fā)病危險因素采用logistic回歸分析，青年缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度與頸動脈斑塊相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

見表1。

表1 一般資料比較

2.1 青年缺血性卒中組與對照組臨床資料比較

青年缺血性卒中組與對照組的年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、TG、LDL、HDL、HCY及BMI的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；TC、飲酒史差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05；表1)。

2.2 青年缺血性卒中組與對照組頸動脈斑塊指標比較

青年缺血性卒中組斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分均高于對照組[(1.29±0.87) vs(0.69±0.24)，(2.73±1.66)vs (1.13±0.36)，(2.56±1.77)vs (0.87±0.41)]，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，表2)。

表2 研究組與對照組患者頸動脈斑塊指標比較

2.3 非輕型卒中組與輕型卒中組患者HCY及頸動脈斑塊指標比較

非輕型卒中組斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分均高于輕型卒中組(P＜0.05)，非輕型卒中組與輕型卒中組HCY水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05；表3)。

表3 青年缺血性卒中患者不同程度神經(jīng)功能缺損頸動脈斑塊指標比較

2.4 青年缺血性卒中患者發(fā)病危險因素分析

logistic回歸分析顯示TG、LDL、HCY水平、BMI、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分是青年缺血性卒中發(fā)生的危險因素，而HDL水平對青年缺血性卒中的發(fā)生具有保護性作用(表4)。

表4 青年缺血性卒中患者發(fā)病危險因素分析

2.5 青年缺血性卒中患者NIHSS評分與頸動脈斑塊相關(guān)性分析

Pearson分析顯示，頸動脈硬化等級積分(r=0.493，P＜0.05)、Crouse積分(r=0.402，P＜0.05)與青年缺血性卒中NIHSS評分均呈正相關(guān)，HCY(r=0.119，P＞0.05)與青年缺血性卒中NIHSS評分不相關(guān)。

3 討論

青年缺血性卒中約占全部缺血性卒中的10%-15%[10]，其病因較老年人更為復雜。研究表明[11]，早發(fā)性動脈粥樣硬化是青年卒中的主要病因。動脈粥樣硬化的主要危險因素有年齡、性別、高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、動脈粥樣硬化等，然而，動脈粥樣硬化的危險因素對腦卒中的影響會隨時間而發(fā)生改變，對于不同年齡的人群，動脈粥樣硬化的危險因素有所差別[12]。因此，本研究以青年缺血性卒中患者為研究對象，應(yīng)用彩超進行頸動脈斑塊積分預測其神經(jīng)功能缺損程度，以期早期干預，改善遠期預后。動脈粥樣硬化是一種全身性病變，其特征是動脈壁脂質(zhì)沉積逐漸發(fā)展為動脈粥樣硬化斑塊[13]，Damaskos等[14]發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈顱外段管壁存在鈣化與無鈣化者比較，前者頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段管壁存在鈣化的幾率更大，即頸內(nèi)動脈顱外段與顱內(nèi)段粥樣硬化存在一定的相關(guān)性。頸動脈粥樣硬化早期主要表現(xiàn)為內(nèi)中膜增厚，進一步進展形成斑塊，斑塊增大形成血栓可致管腔不同程度狹窄甚至閉塞，從而腦組織發(fā)生不同程度的缺血改變[15-16]。因此，頸動脈粥樣硬化斑塊是引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的重要原因，也是全身動脈粥樣硬化的一個指標[2]。先前研究已表明，頸動脈斑塊積分可用于腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的預測[17]。青年人群較老年人群預期壽命更長，卒中所致后遺癥對其影響更大，其危險因素的探討更為重要，高同型半胱氨酸作為青年缺血性卒中可改變的危險因素，與缺血性腦卒中具有很強的聯(lián)系，缺血性卒中患者約48%合并有高同型半胱氨酸血癥[18]，本研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸水平升高與急性腦梗死神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致[19]。青年缺血性卒中的診斷主要依靠頭顱MR，此方法花費較高，對于無癥狀性青年缺血性卒中患者，通常不進行相關(guān)檢查，而頸動脈位置表淺，成本低且操作方便，可早期提示顱內(nèi)情況，對于有動脈粥樣硬化危險因素的青年人群，可對其頸動脈進行系統(tǒng)的超聲檢查，篩查斑塊的存在可能進一步提高亞臨床動脈粥樣硬化的識別敏感度，早期發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化，從而開始早期的預防治療，預防缺血性腦卒中發(fā)病率及進展，提高全民生存質(zhì)量。

本研究對我院青年缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度與頸動脈斑塊的關(guān)系及其危險因素進行了分析，結(jié)果顯示，青年缺血性卒中患者年齡、性別、TG、LDL、HCY、BMI、吸煙，糖尿病、高血壓例數(shù)均高于對照組，而其飲酒、TC與健康組無顯著差異。提示青年缺血性卒中的發(fā)生與患者年齡、性別、TG、LDL、HCY、BMI及吸煙、糖尿病、高血壓均有關(guān)。青年缺血性卒中組頸動脈斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分均高于對照組，提示青年缺血性卒中的發(fā)生與頸動脈斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分有關(guān)。非輕型卒中組頸動脈斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分均高于輕型卒中組，而HCY水平無顯著差異，提示青年缺血性卒中神經(jīng)功能缺損程度與患者斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分相關(guān)，而與HCY水平無相關(guān)性。青年男性具有吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等危險因素者，隨年齡增長更易出現(xiàn)血脂代謝紊亂，隨著脂質(zhì)水平升高，更易形成頸動脈斑塊，促進了青年缺血性卒中的形成和發(fā)展，可加強健康宣教，提倡健康飲食、加強運動鍛煉，增強青年人群對缺血性卒中危險因素的認識，做好腦卒中一級預防。logistic回歸分析顯示TG、LDL、BMI、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分是青年缺血性卒中發(fā)生的危險因素，HDL為其保護性因素。Pearson分析顯示，頸動脈硬化等級積分、Crouse積分與青年缺血性卒中NIHSS評分均呈正相關(guān)，HCY水平與青年缺血性卒中NIHSS評分不相關(guān)，提示青年缺血性卒中神經(jīng)功能損傷與頸動脈斑塊關(guān)系密切，而與HCY水平不相關(guān)。頸動脈硬化等級積分、Crouse積分可作為早期預防的指標，并對青年缺血性卒中的神經(jīng)功能缺損程度的評估具有一定作用。彩超操作簡單、經(jīng)濟、便捷，其作為一種非侵入成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，對頸動脈狹窄的靈敏度和特異度分別為91%-95%和86%-97%[20]，但頸動脈彩超受操作者技術(shù)等因素的影響，與DSA存在一定程度的吻合度及誤差，可作為一種初篩方式早期預測和干預。

綜上所述，青年缺血性卒中患者TG、LDL、BMI、HCY水平、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分是青年缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素，且頸動脈硬化等級積分、Crouse積分與NIHSS評分均呈正相關(guān)，在青年缺血性卒中病變的預測及病情評估中具有重要作用。