郭世航，倪衛(wèi)東，張鵬，高培栗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400000)

0 引言

后Pilon 骨折是由垂直壓縮的高能量暴力結(jié)合或不結(jié)合扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。當(dāng)距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)，關(guān)節(jié)面軸向壓縮，后踝骨塊向后向近端移位。目前后Pilon骨折的分型尚未明確統(tǒng)一，包括：Haraguchi分型、Klammer分型、俞光榮分型[2]。后Pilon骨折的相關(guān)研究表明[3]，對(duì)于累及脛骨遠(yuǎn)端后方關(guān)節(jié)面超過(guò)25%同時(shí)骨折線移位超過(guò)3mm，存在脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為避免距骨向后半脫位以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，手術(shù)治療是首選。更有學(xué)者研究認(rèn)為[4]，累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%以上，存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，即有手術(shù)指征，否則會(huì)增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率。對(duì)于內(nèi)固定方式的選擇方面也是個(gè)人有個(gè)人的看法和見(jiàn)解，通過(guò)閱讀大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)支撐鋼板和加壓空心螺釘是主流的內(nèi)固定方式。本研究的主要目的就是通過(guò)對(duì)2015年1月至2019年6月后Pilon骨折累及關(guān)節(jié)面達(dá)25%以上的60例患者資料進(jìn)行回顧性研究，比較現(xiàn)在最常用的兩種固定方法——間接復(fù)位螺釘從后向前固定與支撐鋼板固定治療后Pilon骨折的比較研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：

1)結(jié)合三維CT診斷明確的后 Pilon 骨折，累及關(guān)節(jié)面超過(guò)25%；2)年齡≥18 歲且≤60 歲；3)閉合新鮮骨折；4)無(wú)影響骨折愈合及術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)疾??；5)能積極配合治療及復(fù)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

1)病理性骨折及骨質(zhì)疏松患者；2)開(kāi)放性骨折或多發(fā)骨折；3)既往踝關(guān)節(jié)受傷史；4)后Pilon粉碎性骨折。

1.2 一般資料

根據(jù)上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，自2015年1至2019年6月共納入60例后Pilon骨折患者。根據(jù)治療方法的不同，分為間接復(fù)位螺釘從后向前固定組(空心螺釘組)與后外側(cè)支撐鋼板固定組(支撐鋼板組)?？招穆葆斀M29例，男18例，女11例；年齡20～58歲，平均(45±7)歲；骨折類型：俞光榮I型15例，俞光榮II型9例，俞光榮III型5例；平均隨訪時(shí)間(14.8±1.5)個(gè)月(13～18個(gè)月)。支撐鋼板組31例，男17例，女14例；年齡18～57歲，平均(42±6)歲；骨折類型：俞光榮I型17例，俞光榮II型7例，俞光榮III型7例；平均隨訪時(shí)間(13.5±1.2)個(gè)月(12～18個(gè)月)。兩組的男女比例、年齡、骨折類型、隨訪時(shí)間均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性(表1)。

表1 空心螺釘組與支撐鋼板組患者術(shù)前一般資料、手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間的比較

1.3 治療方法

空心螺釘組有11例發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折脫位，我們?cè)诩痹\科進(jìn)行了復(fù)位。25例用2枚空心螺釘固定，3例用1枚空心螺釘固定，1例用3枚空心螺釘固定。我們用來(lái)固定后Pilon骨折塊的螺釘大小在3到5 mm之間，并根據(jù)骨折塊的大小進(jìn)行選擇。術(shù)中采用仰臥位，解剖復(fù)位外踝骨折，經(jīng)后方下脛腓聯(lián)合實(shí)現(xiàn)大的后pilon骨折塊復(fù)位，必要時(shí)輔以撬撥等方式實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位，導(dǎo)針經(jīng)前方向后方臨時(shí)固定骨折塊，透視下確認(rèn)復(fù)位后經(jīng)后方置入空心螺釘。

鋼板組有9例踝關(guān)節(jié)骨折脫位，我們?cè)诩痹\科進(jìn)行了復(fù)位。在鋼板組，所有患者均采用支撐式鋼板固定后Pilon骨折塊。術(shù)中采用側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路，經(jīng)腓骨肌和踇長(zhǎng)屈肌間隙顯露后Pilon骨折塊，直視下復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，透視下復(fù)位后使用3.5毫米重建鎖定鋼板，有4個(gè)或5個(gè)螺孔，根據(jù)骨折的大小選擇。

兩組患者若合并內(nèi)外踝骨折，外踝使用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定，內(nèi)踝使用兩枚空心螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理及功能評(píng)價(jià)

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后第三天行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重下的主被動(dòng)屈伸功能鍛煉，每次1小時(shí)，每日三次，術(shù)后3周內(nèi)于功能鍛煉間隙采用短腿石膏功能位固定。術(shù)后6周允許部分負(fù)重，術(shù)后8周復(fù)查X線片確認(rèn)骨折愈合后可完全負(fù)重。術(shù)后行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位X線片及三維CT評(píng)估骨折復(fù)位情況及有無(wú)二期復(fù)位丟失。在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月，我們用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定來(lái)評(píng)估所有患者的功能。

1.5 數(shù)據(jù)分析

使用IBM SPSS 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)算各組踝關(guān)節(jié)背屈平均損失(LDF)和標(biāo)準(zhǔn)差，并進(jìn)行比較。計(jì)算各組的平均AOFAS評(píng)分和標(biāo)準(zhǔn)差，并用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。時(shí)間數(shù)據(jù)和AOFAS評(píng)分的變化采用Wilcoxon Sign檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。采用Logistic回歸分析性別、骨折類型、是否存在脫位等多種因素對(duì)各組的AOFAS評(píng)分和LDF有無(wú)影響。其他變量包括年齡、隨訪期和受傷與手術(shù)之間的持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性也用Pearson r相關(guān)系數(shù)進(jìn)行了評(píng)估。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義定義為P＜0.05。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前一般資料和隨訪時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者均無(wú)骨折不愈合，無(wú)二期復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動(dòng)。1例采用鋼板螺釘固定患者發(fā)生切口感染，經(jīng)清創(chuàng)和再閉合后完全愈合。在發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)受限后，立即開(kāi)始康復(fù)治療，并持續(xù)4-12周。在6個(gè)月的隨訪中，比較了患側(cè)踝關(guān)節(jié)和對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。所有患者的踝關(guān)節(jié)跖屈均正常。在空心螺釘組，與健側(cè)相比，19例患者的背屈正常，10例患者的背屈不足5-10度。支撐鋼板組，與健側(cè)相比，18例患者背屈正常，12例患者的背屈下降5-10度，1例患者的背屈下降15度。然而，在有或沒(méi)有正常背屈的患者隨訪6個(gè)月后，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度較健側(cè)無(wú)明顯改變。支撐鋼板組2例患者因牽拉腓腸神經(jīng)而出現(xiàn)足外側(cè)感覺(jué)異常。在這兩個(gè)患者中，感覺(jué)異常在3個(gè)月內(nèi)消失，不需要任何額外的治療。

空心螺釘組手術(shù)時(shí)間60min～92min，平均72±7min。支撐鋼板組手術(shù)時(shí)間86min～120min，平均98±11min?？招穆葆斀M患者平均手術(shù)時(shí)間較支撐鋼板組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.215，P＜0.001)。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、末次隨訪，空心螺釘組AOFAS評(píng)分分別為94.6(86～100分)、95.2(87～100分)、94.7分(89～100分)。支撐鋼板組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分分別為91.8分(85～100分)、93.2分(85～100分)、93.7分(89～100分)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間各隨訪期AOFAS評(píng)分(表2)及踝關(guān)節(jié)背屈平均損失(LDF)(表3)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。最后一次隨訪時(shí)，無(wú)論固定類型如何，所有患者的AOFAS評(píng)分平均為94.5(范圍86-100)。

表2 空心螺釘組與支撐鋼板組術(shù)后6月、12月、末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分比較(分，±s)

表2 空心螺釘組與支撐鋼板組術(shù)后6月、12月、末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后6月 術(shù)后12月 末次隨訪時(shí) F值 P值空心螺釘組 29 94.6±4.2 95.2±5.5 94.7±3.6 7.562 ＜0.001支撐鋼板組 39 91.8±3.8 93.2±5.3 93.7±4.1 8.214 ＜0.001 Z值 — 1.457 1.962 1.568 P值 — 0.859 0.158 0.122

表3 空心螺釘組與支撐鋼板組末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)背曲平均損失(LDF)(度，±s)

表3 空心螺釘組與支撐鋼板組末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)背曲平均損失(LDF)(度，±s)

組別 例數(shù) LDF空心螺釘組 29 6.8支撐鋼板組 39 7.2 Z值 — 1.692 P值 — 0.098

3 討論

后Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種特殊類型，由低能量旋轉(zhuǎn)力(后踝骨折)或高能量軸向力(Pilon骨折)引起。因此，后Pilon骨折是介于典型的后踝骨折和Pilon骨折之間的骨折類型，被認(rèn)為是不穩(wěn)定的。Amorosa等人[4]總結(jié)了后Pilon骨折的特點(diǎn)：1)后部骨折碎片較大；2)可能存在多個(gè)骨折碎片；3)觀察到“階梯”現(xiàn)象；)骨折碎片向近端移位。在臨床實(shí)踐中，后Pilon骨折并不少見(jiàn)。Switaj等人[5]研究表明，在接受手術(shù)治療的270例踝部骨折患者中，后Pilon骨折占骨折總數(shù)的20%。

Topl ISS等人[6]在CT軸位圖像上分析了脛骨遠(yuǎn)端骨折線，Pilon后部骨折以冠狀面骨折線和縱向移位為主，占所有骨折類型的5.6%。Forberger等人[7]對(duì)45例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行了回顧性分析，并報(bào)告了73%的踝關(guān)節(jié)骨折患者存在脛骨遠(yuǎn)端后方骨折塊近端移位。這些結(jié)果表明，骨折受縱向力的影響，可歸類為后Pilon骨折。由于脛骨遠(yuǎn)端后方骨折移位通常伴有距骨后半脫位和后韌帶復(fù)合體損傷，這類骨折預(yù)后較差，內(nèi)固定失敗和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率較高。目前關(guān)于后pilon骨折治療中，有關(guān)于采用空心螺釘及支撐鋼板的比較研究仍較少。趙宏謀等[8]對(duì)47例后側(cè)Pilon骨折通過(guò)對(duì)照研究并結(jié)合生物力學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示直接復(fù)位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定均可發(fā)揮相應(yīng)的力學(xué)穩(wěn)定性和達(dá)到牢固固定。Huber[9]等研究發(fā)現(xiàn)，在接受經(jīng)皮前后向螺釘治療的30名患者中有8名獲得解剖復(fù)位，在接受鋼板治療的30名患者中有25名獲得解剖復(fù)位。另有研究顯示[10]，經(jīng)后外側(cè)入路支撐鋼板固定后Pilon骨折較前后向螺釘固定更有臨床益處，鋼板固定在直視下更容易達(dá)到踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。

我們的研究顯示，對(duì)于累及踝關(guān)節(jié)面25%以上的后Pilon骨折，無(wú)論選擇后外側(cè)入路支撐鋼板固定還是間接復(fù)位螺釘由后向前固定，均能達(dá)到滿意的臨床效果。隨訪中，所有患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。術(shù)后復(fù)查踝關(guān)節(jié)CT，雖然有4例空心螺釘組患者后Pilon骨折塊復(fù)位不良，臺(tái)階＞1mm但＜3mm，但在后期隨訪中，無(wú)明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。對(duì)于復(fù)位不良的原因，我們認(rèn)為是因?yàn)樾g(shù)中采取牽引、撬撥等閉合復(fù)位技術(shù)存在缺陷，術(shù)中普通X線透視，無(wú)法獲得踝關(guān)節(jié)矢狀位圖像，同時(shí)由于腓骨鋼板的遮擋，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷復(fù)位效果?？招穆葆斀M，無(wú)螺釘穿入下脛腓聯(lián)合。但在文獻(xiàn)中[11]，我們發(fā)現(xiàn)有類似病例報(bào)道，這需要手術(shù)醫(yī)生熟練掌握螺釘置入技術(shù)，術(shù)中全方位透視，包括正、側(cè)位、踝穴位以及左右斜位，避免出現(xiàn)類似問(wèn)題。

支撐鋼板組，一例患者后外側(cè)切口因?yàn)橹疽夯霈F(xiàn)感染，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后完全愈合。同時(shí)在支撐鋼板組2例患者出現(xiàn)足趾“馬韁繩”樣畸形，即足趾屈曲攣縮。其中1例患者因?yàn)閲?yán)重影響行走，行足趾屈肌腱切斷術(shù)。其原因在于，切開(kāi)復(fù)位置入鋼板過(guò)程中，不可避免的損傷后方屈肌群，以及鋼板對(duì)屈趾肌群長(zhǎng)期刺激，術(shù)后屈肌群出現(xiàn)瘢痕粘連或纖維化，最終導(dǎo)致足趾屈曲攣縮畸形。這需要術(shù)者熟悉后方的解剖結(jié)構(gòu)，精細(xì)操作，盡量避免損傷后方軟組織。但有時(shí)候切口愈合、軟組織損傷是切開(kāi)復(fù)位固定帶來(lái)的必然問(wèn)題。在對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，支撐鋼板組手術(shù)時(shí)間較螺釘組平均增加23分鐘，這也必將增加手術(shù)創(chuàng)傷。

4 結(jié)論

本研究對(duì)比了間接復(fù)位螺釘從后向前固定與支撐鋼板固定治療后Pilon骨折的療效，空心螺釘組與支撐鋼板組均取得滿意的臨床療效。術(shù)后兩組間各隨訪期AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)背屈平均損失(LDF)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？招穆葆敼潭ň哂虚]合復(fù)位、微創(chuàng)、減少費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，且可取得與支撐鋼板相似的力學(xué)穩(wěn)定性并達(dá)到牢固固定，但其復(fù)位精確性不如鋼板組，而且空心螺釘存在穿入下脛腓聯(lián)合的風(fēng)險(xiǎn)。支撐鋼板固定在直視下復(fù)位，復(fù)位精確度更高，堅(jiān)強(qiáng)固定，臨床療效肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，后方軟組織廣泛剝離，后期可能由于屈趾肌腱粘連或纖維化導(dǎo)致“馬韁繩”樣畸形及后方軟組織激惹。與切開(kāi)復(fù)位支撐鋼板固定相比，閉合復(fù)位要求更高的手術(shù)技巧，對(duì)于螺釘?shù)募訅鹤饔眉胺€(wěn)定性提出更多要求，但是通過(guò)不斷提高手術(shù)技術(shù)，上述問(wèn)題可以迎刃而解。

由于術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生需要隨訪較長(zhǎng)時(shí)間，而本研究總體隨訪時(shí)間較短，因此對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)發(fā)生率的比較存在不足，需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步研究比較。