劉仕武 黃順?gòu)?李白梅 陳翠云 盧展宏

腦梗死急性期溶栓治療是公認最有效的治療方法,但有嚴格的時間窗限制,阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓推薦在4.5 h 內(nèi)進行,尿激酶靜脈溶栓要求在發(fā)病后6 h 內(nèi)進行［1］。然而大多數(shù)急性腦梗死患者到達醫(yī)院時已經(jīng)超過了靜脈溶栓治療的窗口期,錯過了最佳治療方案的應(yīng)用,院前延誤是導致就診延誤最重要的部分。“中風120”是復旦大學附屬閔行醫(yī)院趙靜教授和美國賓夕法尼亞大學劉仁玉教授以美國FAST 中風宣傳為基礎(chǔ)提出的中國人群進行卒中早期識別的宣傳口號［2］。為解決院前延誤,中國卒中學會大力推廣“中風120”,本院亦成立了卒中中心,進行卒中知識的宣教,然而英德市急性腦梗死靜脈溶栓率遠遠低于國內(nèi)平均水平。本研究調(diào)查英德市家屬對“中風120”的認知水平及分析引起英德市急性腦梗死患者院前延誤就診的因素,為解決院前延誤提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2020 年6 月～2020 年11 月入住廣東省英德市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)急性腦梗死患者為研究對象。納入標準：①符合1995 年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標準；②年齡18～80 歲；③發(fā)病距就診日期在14 d 內(nèi)；④排除院內(nèi)發(fā)生的急性腦梗死患者。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦發(fā)病在6 h 內(nèi),可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓,因此本研究根據(jù)患者發(fā)病至就診時間將患者分為≤6 h 組(60 例)和>6 h 組(204 例)。本研究定義的發(fā)病時間是患者最后看起來正常的時間。所有患者簽署知情同意書。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法 制定統(tǒng)一的調(diào)查表格,調(diào)查前對參加調(diào)查填表的醫(yī)護人員進行統(tǒng)一培訓,表格填寫由經(jīng)培訓合格的醫(yī)護人員在統(tǒng)一時間內(nèi)完成?；颊叩竭_醫(yī)院后在24 h 內(nèi)進行問卷調(diào)查,由于急性腦梗死患者出現(xiàn)不適癥狀時,往往首先求助的對象是家屬,家屬作為旁觀者更能發(fā)現(xiàn)中風早期癥狀,尤其對明顯語言障礙或意識障礙者,家屬對卒中的認知更加重要,因此該問卷調(diào)查由家屬配合完成。通過面對面問卷調(diào)查的方式,當場填寫調(diào)查表格,調(diào)查資料錄入Excel 表格。調(diào)查問卷內(nèi)容包括3 部分：①患者的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、居住地及居住狀態(tài)等人口社會學資料,既往史、家族史及個人史。②發(fā)病時狀態(tài)(是否醒后卒中)、首發(fā)癥狀、是否意識中風、發(fā)病后到達醫(yī)院方式、首診醫(yī)院、發(fā)病前獨立生活能力［改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)評分<2 分］等。③家屬對“中風120”的認知情況。中風120 的具體內(nèi)容為：1 看,面部不對稱,口角歪斜；2 查,兩只胳膊不能平行舉起,單側(cè)無力；0(聆)聽,言語不清,表達困難。一旦發(fā)現(xiàn)以上卒中預(yù)警癥狀,應(yīng)當立刻撥打120 及時送醫(yī)。本研究將“中風120”認知情況定義為這3 個識別特征：1 個都不知道記為0,知道1 個記為1,知道2 個記為2,全知道記為3；對120 的啟用意識情況分為兩種：立刻撥打120；看情況決定、不啟用或不知道。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者家屬對“中風120”的認知情況。②分析腦梗死患者院前延誤的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關(guān)性采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家屬對“中風120”的認知情況比較 ≤6 h 組患者家屬對“中風120”癥狀識別情況及立刻撥打120 意識情況均優(yōu)于>6 h 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 院前延誤的單因素分析 兩組醒后卒中、語言障礙、意識中風、轉(zhuǎn)運方式、首診醫(yī)院比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其余因素比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 院前延誤的多因素分析 Logistic 回歸分析顯示：意識中風、使用救護車轉(zhuǎn)運、首診本院是急性腦梗死患者院前延誤的影響因素 (P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者家屬對“中風120”的認知情況比較［n(%)］

表2 院前延誤的單因素分析［n(%),］

表2 院前延誤的單因素分析［n(%),］

注：兩組醒后卒中、語言障礙、意識中風、轉(zhuǎn)運方式、首診醫(yī)院比較,P<0.05

表3 院前延誤的多因素分析

3 討論

英德市屬于粵北山區(qū),大部分急性腦梗死患者因為條件限制,只能使用尿激酶溶栓,所以本次研究以6 h為界點判定是否延誤,本次調(diào)查的急性腦梗死患者中,只有22.7%在6 h 內(nèi)到達本院,宋彥麗等［3］研究對來自中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫的10503 例急性腦梗死患者進行院前延誤影響因素的分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有21.58%的患者在發(fā)病3 h 內(nèi)到達醫(yī)院,參與該研究的醫(yī)院都是市區(qū)里的大醫(yī)院。英德市急性腦梗死患者的及時就診率與國內(nèi)發(fā)達地區(qū)相比存在很大差距,可能與縣級城市的平均文化水平、醫(yī)療知識認知水平相對落后及大部分區(qū)域仍為偏遠農(nóng)村有一定關(guān)系。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),英德市家屬能識別2 個以上“中風120”癥狀的比例為59.1%,遠低于國內(nèi)其他地區(qū)［4］,而在實際就診過程中,僅40.2%的家屬意識到患者中風；英德市家屬對識別中風后使用120 意識較低,僅有8.7%,在實際就診過程中,僅有11.7%的患者使用了救護車轉(zhuǎn)運。由此可見,英德市家屬對“中風120”癥狀的識別、啟用120 的意識水平較低。

Logistic 回歸分析顯示：意識中風、使用救護車轉(zhuǎn)運、首診本院是急性腦梗死患者院前延誤的影響因素(P<0.05)。①意識中風能夠促使患者及時就診,調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)家屬不能完全識別“中風120”的三個癥狀,導致不能識別中風,延誤就診,從而喪失溶栓機會?！爸酗L120”是符合我國語言習慣的中風宣傳口號,應(yīng)通過多樣化的形式進行健康教育,加大“中風120”宣傳力度。可同步開展醫(yī)院、社區(qū)、大眾傳媒健康教育［5］,發(fā)動醫(yī)護人員進行面對面的口頭教育；免費發(fā)放宣傳材料、定期開展專家講座；邀請社區(qū)居民進行互動交流,倡導健康的生活方式［6］。在電視廣告投放簡單易記的“中風120”動畫或圖片,英德市地區(qū)方言較多,可翻譯成各種方言進行播放。②首診于具備溶栓條件的醫(yī)院是減少院前延誤的另一個重要因素,這與國外的研究一致［7］。英德市大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備溶栓條件,首診于不具備溶栓條件的醫(yī)院,有可能因為首診醫(yī)生亦不能識別中風、不知道靜脈溶栓治療或增加轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)而延誤,喪失溶栓時間窗。因此,應(yīng)加強卒中中心建設(shè),建立卒中地圖,使患者及時到達具備溶栓條件的醫(yī)院。③患者使用救護車到達醫(yī)院可以減少院前延誤。呼叫急救車還可通過以下兩方面的因素減少就診延誤：a.急救車上的醫(yī)師可幫助判斷病情,及時制定下一步處理計劃；b.急救車把患者直接送入急救綠色通道,從而避免就診的中間環(huán)節(jié)延誤［8］。因此,應(yīng)該加強公眾急救知識的宣教,提高救護車的使用比例,縮短院前延誤時間。

卒中具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點,急性缺血性卒中(AIS)在恢復腦灌注之前,每分鐘將會死亡190 萬個神經(jīng)元、140 億個神經(jīng)突觸,時間就是大腦,一分鐘都不能耽擱［9］。應(yīng)加強對“中風120”的宣傳,及時識別中風,并立刻撥打120,至有溶栓治療技術(shù)的醫(yī)院首診,能夠減少院前延誤,使更多的患者從靜脈溶栓中獲益。