孫繞, 王碩, 周志強, 羅愛林, 李世勇

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 430030)

初級生命支持(basic life support, BLS)是醫(yī)護人員需要掌握的基本急救技能, 快速有效的BLS是搶救患者生命的關(guān)鍵。 鑒于急診重癥患者病情的急迫性, BLS的訓(xùn)練均在模擬人上進行。 加強模擬培訓(xùn)可以提高醫(yī)護人員面對真實場景的應(yīng)對能力, 從而提高患者的急救成功率[1-3], 而如何提高醫(yī)護人員的培訓(xùn)效果也顯得十分重要。

微格教學(xué)也稱微型教學(xué), 它于1963年產(chǎn)生于美國斯坦福大學(xué), 是一種以現(xiàn)代教育理論為基礎(chǔ), 利用先進的媒體信息技術(shù), 依據(jù)反饋原理和教學(xué)評價理論來進行教學(xué)的系統(tǒng)方法[4]。 微格教學(xué)的重要特點是可以對學(xué)生的操作練習(xí)進行攝錄并回放, 從而形成及時反饋, 讓學(xué)生能夠直接體會自身細(xì)節(jié)的不足并進行糾錯。 該方法最先主要用于教師教學(xué)技能的培訓(xùn)[5], 但鑒于其在技能培訓(xùn)中的顯著優(yōu)勢, 微格教學(xué)也在師資培訓(xùn)領(lǐng)域外得到了越來越多的使用[4, 6]。 目前也有多項研究表明微格教學(xué)可以提高BLS培訓(xùn)的效果[7-10], 但也有研究顯示微格教學(xué)在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中并無顯著優(yōu)勢[11-12], 目前結(jié)論尚不一致。 因此, 本研究對微格教學(xué)在醫(yī)護人員BLS技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進行Meta分析, 以期得出穩(wěn)定結(jié)論并為教學(xué)培訓(xùn)提供參考。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)研究類型為隨機對照試驗(RCT); (2)研究對象, 包括在讀的醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和在職醫(yī)生護士; (3)研究分組， 微格教學(xué)對比傳統(tǒng)教學(xué)進行BLS培訓(xùn); (4)結(jié)局指標(biāo)包含以下至少一項, 操作考試成績、 理論考試成績和教學(xué)滿意度。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)群隨機對照試驗; (2)未與傳統(tǒng)教學(xué)進行對比的文獻; (3)無法提取數(shù)據(jù)的文獻; (4)重復(fù)發(fā)表文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)、 萬方數(shù)據(jù)庫、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、 中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫以及PubMed、 EMBASE、 Cochrane圖書館等。 中文檢索詞包括: 微格、 視頻反饋、 初級生命支持、 心肺復(fù)蘇、 電除顫、 急救等。 英文檢索詞包括: microteaching、 basic life support、 cardio-pulmonary resuscitation、 CPR、 defibrillation等。 檢索時間從建庫至2020年9月。 補充查找納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的文獻獨立進行篩選, 意見不一致時與第3名研究者討論解決。 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究, 由2名研究者根據(jù)提前制定的資料提取表提取以下信息: 作者、 發(fā)表時間、 樣本量、 培訓(xùn)對象、 培訓(xùn)項目、 培訓(xùn)周期、 結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評估

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版偏倚風(fēng)險評估工具[13], 2名研究者分別評價納入研究的偏倚風(fēng)險, 其內(nèi)容包括: 隨機序列的產(chǎn)生、 分配隱藏、 對研究者和研究對象施盲、 對結(jié)果評價者施盲、 數(shù)據(jù)的完整性、 選擇性報告結(jié)果以及其他偏倚來源。 意見不一致時與第3名研究者討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.4進行Meta分析。 計量資料以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo), 計數(shù)資料以相對危險度(RR)作為效應(yīng)指標(biāo), 并計算95%可信區(qū)間(CI)。 異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗及I2檢驗。 若P>0.10且I2<50%, 則采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。 反之, 采用隨機效應(yīng)模型進行合并, 并采用亞組分析和敏感性分析來探索異質(zhì)性的可能來源。 Meta分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。 如納入研究數(shù)>10項, 則使用STATA 12.0進行Egger’s檢驗來檢測發(fā)表偏倚,P<0.05為存在明顯的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

共檢索到文獻124篇, 去重后剩余57篇, 閱讀題目和摘要排除37篇后, 閱讀剩余20篇文獻的全文進行復(fù)篩, 排除非微格教學(xué)文獻2篇、 非RCT 3篇、 數(shù)據(jù)無法提取文獻2篇及1篇重復(fù)發(fā)表文獻后, 最終納入12個RCT[7-11, 14-20], 包括805名醫(yī)護人員, 其中微格教學(xué)組404名, 傳統(tǒng)教學(xué)組401名。 納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入的12個RCT中, 4個[7, 10, 14-15]采用隨機數(shù)字表法進行分組, 3個[8, 19-20]采用抽簽法, 1個[18]采用計算機隨機, 其余的4個[9, 11, 16-17]未報告具體的隨機方法; 所有研究均未報告分配隱藏, 均未對培訓(xùn)對象和培訓(xùn)教師施盲; 4個研究[11, 16-18]中培訓(xùn)考核由對分組不知情的教師進行, 1個研究[10]由電腦評分, 其余研究[7-9, 14-15, 19-20]不清楚是否對評價者施盲; 結(jié)局完整性均為低偏倚風(fēng)險, 均無選擇性報告結(jié)果, 均未發(fā)現(xiàn)其他偏倚來源。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 操作考試成績 12個RCT[7-11, 14-20]比較了2組的操作考試成績。 其中11個研究[7-10, 14-20]結(jié)果顯示微格教學(xué)組操作考試成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組, 1個研究[11]結(jié)果顯示2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 研究間存在的異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=94%), 使用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并, Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 微格教學(xué)組考試成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[SMD=2.03, 95%CI(1.33, 2.73),P<0.01](圖1)。 本研究從培訓(xùn)對象、 培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)周期等方面進行亞組分析來探索異質(zhì)性的可能來源, 結(jié)果顯示各亞組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2), 提示上述因素不能解釋異質(zhì)性來源。 同時, 本研究進行敏感性分析來探索異質(zhì)性的可能來源, 結(jié)果顯示逐個剔除各項研究后其余研究間仍存在較大異質(zhì)性。 Egger’s 檢驗結(jié)果顯示納入研究存在發(fā)表偏倚(P=0.01)。

圖1 微格教學(xué)對比傳統(tǒng)教學(xué)對培訓(xùn)者操作考試成績影響的Meta分析森林圖

表2 操作考試成績的亞組分析結(jié)果

2.3.2 理論考試成績 5個RCT[7-8, 10, 14, 19]比較了2組的理論考試成績, 各研究結(jié)果均顯示微格教學(xué)組理論考試成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。 納入研究間存在的異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=87%), 使用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并, Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 微格教學(xué)組考試成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[SMD=1.50, 95%CI(0.81, 2.18),P<0.0001](圖2)。 本研究從培訓(xùn)對象、 培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)周期等方面進行亞組分析來探索異質(zhì)性的可能來源, 結(jié)果顯示不同培訓(xùn)內(nèi)容可以解釋部分異質(zhì)性來源, 但其他因素不能。 同時, 本研究進行敏感性分析來探索異質(zhì)性的可能來源, 結(jié)果顯示逐個剔除各項研究后其余研究間仍存在較大異質(zhì)性。

圖2 微格教學(xué)對比傳統(tǒng)教學(xué)對培訓(xùn)者理論考試成績影響的Meta分析森林圖

2.3.3 教學(xué)滿意度 3個RCT[8-10]比較了2組培訓(xùn)對象對教學(xué)的滿意度。 研究間存在的異質(zhì)性不大 (P=0.17,I2=44%), 使用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并, Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 微格教學(xué)組滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組[RR=1.37, 95%CI(1.11, 1.68),P=0.03](圖3)。

圖3 微格教學(xué)對比傳統(tǒng)教學(xué)對培訓(xùn)者教學(xué)滿意度影響的Meta分析森林圖

3 討論

本研究對微格教學(xué)在醫(yī)護人員BLS技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進行了Meta分析。 結(jié)果顯示, 微格教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比, 可以提高醫(yī)護人員的操作和理論考試成績, 并提高醫(yī)護人員的教學(xué)滿意度。 但納入研究間存在的異質(zhì)性較大, 且存在發(fā)表偏倚。

BLS是醫(yī)護人員需要掌握的基本急救技能。 采用科學(xué)、 高效的培訓(xùn)方法使其正確掌握該技能, 在挽救患者生命方面具有重要意義。 本研究結(jié)果顯示, 微格教學(xué)可顯著提高醫(yī)護人員的操作考試成績。 這與微格教學(xué)的特點有關(guān), 微格教學(xué)多采用小規(guī)模教學(xué), 可以對學(xué)生或培訓(xùn)對象的操作進行錄制并可以實時回放, 查看分析其存在的不足, 促使其進行糾正, 從而讓其能夠更高效的掌握某方面的技能[4]。 微格教學(xué)在其他醫(yī)療技能培訓(xùn)方面也體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[21-22], 這也與本研究預(yù)期結(jié)果一致。

雖然微格教學(xué)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在操作技能的培訓(xùn)方面, 但本研究結(jié)果也顯示, 微格教學(xué)也可顯著提高醫(yī)護人員的理論考試成績。 微格教學(xué)是對日常復(fù)雜課堂進行分解和簡化。 這一特點使學(xué)生能更快的掌握學(xué)習(xí)重點, 在演練—修改—優(yōu)化的過程中, 強化了對理論知識的記憶, 從而提高學(xué)生的理論考試成績。

同時, 本研究結(jié)果也顯示微格教學(xué)可以提高醫(yī)護人員的教學(xué)滿意度。 除了能有效提高學(xué)生的操作和理論考試成績外, 微格教學(xué)獨特的教學(xué)模式可以使課堂氣氛更加活躍, 從而激發(fā)學(xué)生的興趣。 另外, 通過視頻回放可以使學(xué)生能夠看到自己在整個過程中的進步, 進而增強自信心, 增加自我效能感[6]。 這些優(yōu)勢均有助于提高學(xué)生在培訓(xùn)過程中的滿意度。

本研究納入的12個RCT中, 有4個[9, 11, 16-17]未報告具體的隨機方法, 可能導(dǎo)致選擇偏倚。 另外, 由于教學(xué)培訓(xùn)實踐的特點, 培訓(xùn)教師和培訓(xùn)對象均知曉所在的分組, 所以分配隱藏和盲法無法實行, 可能導(dǎo)致實施偏倚。 最后, 納入的RCT中僅5個[10-11, 16-18]對考核評價者施盲, 可能會導(dǎo)致測量偏倚。 納入研究存在的上述偏倚可能會夸大微格教學(xué)的優(yōu)勢, 因此, 本研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對待。

本研究存在以下不足之處: (1)納入研究間存在異質(zhì)性較大, 可能與研究間培訓(xùn)對象、 培訓(xùn)的具體過程、 考核評價等方面存在的差異有關(guān), 亞組分析及敏感性分析均不能完全解釋異質(zhì)性來源, 雖然本研究使用隨機效應(yīng)模型進行了數(shù)據(jù)合并, 但研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對待; (2)雖然本研究進行了全面的文獻檢索, 但納入的文獻仍存在發(fā)表偏倚, 可能影響研究的可靠性; (3)本研究納入的文獻均為中文, 因此, 限制了本研究結(jié)論的推廣。

綜上所述, 在醫(yī)護人員進行BLS技能培訓(xùn)時, 微格教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。 但由于納入研究質(zhì)量較低, 存在較大的異質(zhì)性, 以及可能存在的發(fā)表偏倚, 本研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對待, 仍需更高質(zhì)量研究予以證實。